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Cuidados
Continuos
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Otros patógenos que pueden estar implicados son los hongos y los virus, principalmente en
neutropenias de alto riesgo. Son más frecuentes en tumores hematológicos debido a que la duración
de la neutropenia suele ser mayor, al uso de altas dosis de corticoides de forma prolongada y a la
utilización previa de antibioterapia.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL
Inicialmente debe realizarseuna anamnesis exhaustiva por aparatos y una exploración física cuidadosa,
sin olvidar mucosas, piel, zona de inserción de catéteres, zona perineal y perianal. Es importante el
conocimiento de procesos infecciosos previos, la utilización de profilaxis antibiótica, así como el uso
de corticoides para una adecuada selección del régimen antibiótico empírico. Se debe prestar especial
atención a la presencia de comorbilidades que predispongan a determinadas infecciones, así como
descartar otras causas de fiebre (fiebre de origen tumoral).
Se solicitará una determinación sanguínea completa que incluya hemograma, función renal, hepática,
iones y orina, así como una radiografía de tórax. Es importante saber que la ausencia de parámetros
infecciosos no excluye en pacientes con neutropenia, la presencia de infección. Se deben obtener,
siempre que sea posible antes de la instauración de tratamiento antibiótico, al menos dos cultivos de
sangre de diferentes lugares de punción, incluyendo los catéteres venosos cuando están presentes,
repitiéndose diariamente si persiste la fiebre
6
. De igual manera, se extraerán cultivos de otros
potenciales lugares de infección, cuando así lo indique la clínica (orina, heces, esputo, etc).
GRUPOS DE RIESGO
En la evaluación inicial de los pacientes con neutropenia febril, debemos determinar el riesgo que
tienen de sufrir complicaciones potencialmente graves que puedan ocasionar incluso la muerte del
paciente, para definir un tratamiento hospitalario o ambulatorio y la mejor antibioterapia en cada uno
de los casos. Para ello se han desarrollado sistemas para clasificar a los pacientes en bajo riesgo o
alto riesgo de complicaciones.
El primero de ellos fue el modelo de Talcott (Tabla 2) que describió por primera vez la heterogeneidad
de esta patología, estableciendo cuatro grupos de riesgo
7
. Las desventajas que tienen este modelo es
que mas de un 50% eran pacientes hematológicos, los grupos I y II eran pacientes con complicaciones
ya establecidas y el grupo III esta representado principalmente por pacientes con leucemia que no
están en respuesta tras tratamiento quimioterápico. El grupo IV lo conforman los pacientes de bajo
riesgo sin ninguna característica de los otros 3 grupos. Se realizó un estudio prospectivo y hasta un
30% de los pacientes catalogados en este grupo y dados de alta, requirió posteriormente ingreso
8
.
El sistema MASCC desarrollado por
Klastersky et al
9
. únicamente define dos grupos: bajo riesgo de
complicaciones o alto riesgo dependiendo de si la suma de ítems es mayor o igual a 21 puntos
(Tabla 3). Dos de los ítems evalúan la presencia de complicaciones ya establecidas dentro
de un sistema pronóstico de las mismas, como son la hipotensión y la deshidratación. En el
estudio inicial los pacientes que desarrollaron alguna complicación seria no llegaron al 15%,
probablemente debido a que todos los pacientes recibieron tratamiento hospitalario con un
buen soporte. El valor predictivo positivo fue del 91%. En estudios posteriores varió de un 86%
a un 93%
10,11
, quizás un valor poco asumible si decidimos realizar un tratamiento ambulatorio a los
pacientes categorizados como bajo riesgo.