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Cuidados
Continuos
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pacientes sin deterioro cognitivo previo ,la deshidratación puede aumentar el riesgo de
delirium y dificultar la relación del paciente con su familia, por lo que puede plantearse
la hidratación
25,26
. En el paciente comatoso la hidratación no contribuye al control de
síntomas y puede empeorar las secreciones respiratorias, la cuantía de los vómitos y obligar
al sondaje urinario en caso de retención de orina. Si por el motivo que sea, planteamos
mantener la hidratación durante la fase agónica y el paciente tiene vías periféricas en
mala situación puede realizarse hidratación subcutánea o hipodermoclisis administrando
alrededor de 500 a 1000 ml de suero salino que es menos irritante por vía sc o glucosalino
en infusión continua en palomilla colocada en el abdomen cada 24h
27
Recientemente Bruera y cols han publicado un estudio multicéntrico, randomizado ,doble
ciego, placebo control sobre la hidratación en pacientes con cáncer avanzado al final de
la vida en donde no se ven diferencias significativas en incidencia de delirium, astenia,
mioclonias, somnolencia, alucinaciones, calidad de vida ni supervivencia
28
.
Eliminación:
No deben administrarse enemas. La incontinencia en sí misma no es
indicación de sondaje vesical, pueden utilizarse absorbentes. Si el paciente está agitado y
hay sospecha de retención aguda de orina, (esto se produce en un 21% de pacientes) puede
ponerse sonda vesical por si ésta fuera la causa de la agitación.
TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS
El control de síntomas en los últimos días de vida habitualmente es una continuación de lo
que se ha ido haciendo hasta ese momento. Sin embargo pueden surgir síntomas nuevos o
empeoramiento de los previos. El manejo inadecuado de éstos síntomas puede trastocar el
bienestar conseguido en los días previos y producir un final traumático para el paciente y
un recuerdo doloroso para su familia. (Tabla 4)
Dolor:
La mayoría de los pacientes terminales están en tratamiento con opioides potentes
por vía oral o transdérmica. Generalmente el dolor no suele ser un problema si previamente
ha estado bien controlado. En estos casos debe mantenerse la analgesia y únicamente
pasar de vía oral a subcutánea en dosis equivalentes a medida que el paciente deja de
tragar o mantener la vía transdérmica
28
. La supresión brusca de los opioides en ésta fase
puede producir un síndrome de abstinencia y aumentar el disconfort, por lo que aunque el
paciente esté en coma no deben suspenderse. Se pueden disminuir de forma progresiva o
aumentar el intervalo entre dosis si se requiere.
Sin embargo hay pacientes en los que el dolor aumenta o aparece de nuevo, por lo que si
no estaban en tratamiento con opioides potentes deben iniciarse y si ya estaban tomando
opioides, debe subirse la dosis un 30-50%. Es raro en esta fase que el dolor no se controle
aumentando la dosis de opioides.
En la serie de Lichter y cols con 200 pacientes en las últimas 48 horas de vida, se vio que en
un 13% disminuyeron las necesidades de opioides potentes, en un 44% se incrementaron y
no se modificaron en un 43%
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.