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Cuidados
Continuos
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SINTOMAS RESPIRATORIOS
Disnea:
Es un síntoma frecuente en las últimas horas de vida y genera gran angustia en el
paciente y su familia.
El objetivo del tratamiento es disminuir la percepción subjetiva de disnea expresada por el
paciente que habitualmente se acompaña de taquipnea y ansiedad. El fármaco de elección es
la morfina que actúa en el centro respiratorio, disminuyendo la frecuencia respiratoria. Si el
paciente no tomaba morfina previamente deben utilizarse dosis bajas (10-30 mg /24h sc). Las
dosis de inicio serán más bajas en ancianos y pacientes con insuficiencia renal. Si estaba ya
en tratamiento con morfina, se debe subir la dosis en un 30%-50%. La vía de elección es la
sc. Inicialmente la dosis puede utilizarse sólo a demanda, dejándola pautada en caso de que la
disnea progrese. Si se acompaña de ansiedad puede utilizarse un ansiolítico como el lorazepam
(0,5 mg-2 mg cada 6-8h) sublingual o midazolam por vía subcutánea ( 2,5-5 mg /4h sc)
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Hay que
dejar dosis adicionales de morfina y midazolam para las crisis de disnea. Si no se dispone de vía
IV ni sc puede administrarse fentanilo sublingual o intranasal para la crisis, aunque hay muy
pocos estudios sobre la utilización de fentanilo en disnea
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La utilización de morfina nebulizada no ha demostrado eficacia en el alivio de la disnea. Puede
producir broncoespasmo por liberación de histamina, sobre todo en pacientes con asma
33
.
El oxigeno se puede indicar en el paciente agónico, ya que en ocasiones disminuye la ansiedad.
Mejora la disnea en pacientes con hipoxemia, e incluso en pacientes terminales con disnea en los
que no se ha objetivado hipoxemia, aunque hay pocos estudios concluyentes
33
.
.
Estertores:
Aparece en la mayoría de los enfermos agónicos, con una frecuencia que oscila entre
43% y 92% según los autores
34.
Es un síntoma angustioso para la familia ya que piensan que el
enfermo se está ahogando. Cuando aparecen los estertores el enfermo suele estar inconsciente
y no le producen dificultad respiratoria. Esto es importante explicárselo a la familia.
Los estertores son más frecuentes en pacientes con tumores cerebrales, cáncer de pulmón, si
hay patología pulmonar previa, si la fase de agonía es prolongada y si se mantienen dosis altas
de sueroterapia
34
.
El tratamiento va dirigido a secar las secreciones. Para ello utilizaremos anticolinérgicos como
butilbromuro de hioscina (Buscapina
®
) a dosis de 20-40 mg sc o IV / 6-8h o hidrobromuro de
hioscina (Escopolamina
®
)
a dosis de 0,5-1 mg sc/ 4-6 horas. Para que sea efectivo el tratamiento
debe de instaurarse de forma precoz.
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Como medidas no farmacológicas podemos colocar al paciente en decúbito lateral con la cabeza
ligeramente inclinada hacia delante para que la boca quede cerrada y disminuir el ruido. La
aspiración no está indicada , ya que es traumática y poco efectiva. La emplearemos sólo cuando el
enfermo esté inconsciente , las secrecciones estén en la orofaringe y para tranquilizar a la familia.
Si los estertores premortemvan acompañados de taquipnea ruidosa,movimientos exagerados del tórax
y abdomen, hay que combinar el tratamiento con cloruro mórfico o midazolam subcutáneos.
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