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Cuidados
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DELIRIUM EN LOS ÚLTIMOS DÍAS O AGITACIÓN TERMINAL
Aparece en un 77% -80% de pacientes y puede ser indicador de fallecimiento próximo. La
mayoría de los pacientes con cáncer fallecen por insuficiencia orgánica múltiple y el cerebro
se ve afectado también por éste fallo multiorgánico. Se puede producir por invasión tumoral
cerebral, síndrome paraneoplásico, hipercalcemia, deshidratación, hiponatremia o efectos
secundarios de fármacos y puede empeorar por una retención de orina, fecaloma, dolor mal
controlado, inmovilidad y ansiedad.
En el delirium hiperactivo, el paciente esta “agitado”, inquieto, levanta y mueve continuamente
los miembros, se intenta levantar, quitar la ropa, sueros o sondas. Es típico que este cuadro
empeore por la noche. En ocasiones el enfermo habla, emite sonidos ininteligibles o un
quejido constante lo que hace pensar a la familia que tiene dolor. En esta situación, el subir
la dosis de opioides puede empeorar el delirium por neurotoxicidad opioide en pacientes mal
hidratados.
En el delirium hipoactivo el paciente está muy somnoliento, dormido y es incapaz de mantener la
atención. Son frecuentes las oscilaciones de un estado a otro durante gran parte del día.
Es importante tener en cuenta que no todos los delirium son terminales, que pueden aparecer
en otros momentos de la evolución del enfermo con cáncer avanzado y que la causa puede
ser reversible en un 50% de los pacientes. La angustia que produce en la familia el delirium
hiperactivo, puede llevar al médico a realizar una sedación temprana, sin haber descartado las
causas potencialmente tratables.
Para el tratamiento del delirium terminal debemos plantear medidas ambientales y farmacológicas:
Respecto a las ambientales es importante explicar bien a la familia que está sucediendo para
evitar que con su actitud inquieten más al paciente. El delirium terminal se produce por
mal funcionamiento cerebral y no indica necesariamente malestar o sufrimiento. El entorno
debe ser tranquilo, con pocos acompañantes, tono de voz suave, luz tenue y constante. En
la fase final la familia no debe contradecir al paciente ni intentar orientarlo, como se
recomienda en etapas previas. Deben evitarse las medidas de restricción física. El manejo
farmacológico del delirium está indicado en aquellos pacientes que están agitados o
tienen alucinaciones desagradables y no es necesario en pacientes agónicos con delirium
hipoactivo.
El haloperidol es el tratamiento de elección
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, ya que a dosis bajas disminuye la agitación
y las alucinaciones, aunque es un fármaco poco sedante. La dosis puede variar entre 2,5-
5 mg cada 6h por vía subcutánea. Si se quiere controlar rápidamente la agitación pueden
administrarse 1-2 mg cada 15 o 30 minutos, según se requiera durante la primera hora,
y después cada 60 minutos. Posteriormente se cambiará a una administración cada 6-8h.
La administración IV permite un inicio rápido de su efecto. No suele ser necesaria la
administración de más de 20 mg cada 24h, pero hay casos descritos con dosis de hasta 200
mg/24h .Si el haloperidol no es suficiente para controlar la agitación podemos utilizar un
antipsicótico con acción más sedante o una benzodiacepina, teniendo en cuenta que ambos
pueden empeorar el delirium.