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Cuidados
Continuos
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En todo caso, es necesario diferenciar la presencia de síntomas de la neurotoxicidad central
de otras causas no relacionadas que, en pacientes con cáncer, son relativamente frecuentes:
infecciones, trastornos metabólicos, metástasis o cualquier otra disfunción del SNC. Desde el
punto de vista del pronóstico, los cuadros producidos pueden ser parcial o totalmente reversibles
aunque, en ocasiones pueden dar lugar a daños irreversibles e incluso a la muerte tóxica.
Dado que las opciones terapéuticas son escasas, es fundamental la prevención y el diagnóstico
precoz de los daños neurológicos sobre el SNC, por lo que es importante su conocimiento,
así como su monitorización cuidadosa y sistemática de los mismos. Es importante saber,
asimismo, que la toxicidad por quimioterapia sobre el SNC puede ser dosis limitante y
acumulativa y que, en la mayoría de los casos, viene determinada no solo por las dosis de los
fármacos, sino también por lo esquemas utilizados, así como por factores de riesgo asociados,
como la coexistencia de morbilidad previa a nivel del propio SNC. Los fármacos que con más
frecuencia producen neurotoxicidad central son la ifosfamida, el metotrexate y la citarabina,
aunque la lista de posibles agentes tóxicos es amplia (tabla 1)
1
.
Tipos de toxicidad sobre el SNC:
•
La encefalopatía aguda por citostáticos es la que aparece al cabo de horas o días tras su
administración. Cursa con un cuadro confusional o de delirio, en el que son frecuentes las
alucinaciones visuales y la agitación psicomotriz. Pueden ocurrir crisis convulsivas y son
típicas las mioclonias. Hay que hacer un diagnóstico diferencial con otras múltiples causas
del mismo cuadro clínico: estatus convulsivo, encefalitis, síndromes paraneoplásicos,
trastornos metabólicos e infeciones
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. Los fármacos que con más frecuencia lo provocan son
la ifosfamida a dosis altas y el metotrexate. Suelen ser cuadros autolimitados, aunque se
han descritos toxicidades severas, con daños irreversibles y, en algún caso, con curso fatal.
En el caso de la ifosfamida, se ha planteado la eficacia del tratamiento precoz con tiamina
a dosis de 100 mg/ 6 h y el tratamiento de la encefalopatía ya establecida, la administración
de azul de metileno por vía IV. Sin embargo, la mejor opción es la prevención de la toxicidad
con las medidas que se consideran estándar en el uso de la ifosfamida a dosis altas, no
olvidando que uno de los factores pronósticos de neurotoxicidad es la cifra baja de albúmina
plasmática antes de la infusión del citostático. En el caso de la neurotoxicidad central aguda
por metotrexate no hay un tratamiento específico, aunque se ha descrito la utilidad de la
administración de metionina y de folato para revertir el cuadro clínico.
•
La encefalopatía subaguda aparece semanas despues de administrarse la quimioterapia
y es muy rara. Se han descrito casos tras la administración de metotrexate –
fundamentalmente intravenoso e intratecal de forma simultánea- y el cisplatino. Suele
ser reversible y presenta imágenes compatibles con edema citotóxico en la RNM. Hay un
estudio que demuestra la eficacia de la administración de dextrometorfano para revertir
el cuadro en niños con encefalopatía subaguda por metotrexate
3
.
•
La encefalopatía crónica aparece tras una latencia de meses después de la administración
de la quimioterapia. La causan tanto el metotrexate como diversos esquemas de
poliquimioterapia (como CHOP). Parece existir relación directa de riesgo con la
administración previa de radioterapia holocraneal. El cuadro clínico es compatible