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Cuidados
Continuos
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de pacientes tratados con cirugía (con o sin radioterapia (RT)) o sólo RT no mostró ventajas
de la cirugía
(19)
e incluso podía empeorar la estabilidad vertebral.
A raíz de estos resultados la RT pasó a ser el tratamiento fundamental de la CM. Posterior-
mente la mejora de las técnicas quirúrgicas facilitó el abordaje anterior lo que mejoraba
los resultados respecto de la laminectomía.
En 2005 se publicaron 2 estudios que han influido en la práctica clínica. Un meta-análisis
(20)
con 24 estudios quirúrgicos (999 pacientes) y 4 con RT (543 pacientes). Los estudios
eran cohortes retrospectivas de pacientes, lo que limita su evidencia, pero la cirugía
conseguía que más pacientes mantuvieran la capacidad de deambular tras el tratamiento
(RR: 1,3; p
<
0,001) con tasas de deambulación del 85% con cirugía y 65% sólo con RT. El
tratamiento combinado de cirugía y RT se asociaba con mayor alivio del dolor y mayor
supervivencia a un año.
El segundo fue un estudio fase III aleatorizado publicado por Patchell
(21)
interrumpido
precozmente al encontrar en un análisis intermedio que el tratamiento combinado de
cirugía descompresiva seguida de RT (comparado con RT sola) lograba que la propor-
ción de pacientes que mantenía su capacidad para deambular era mayor (84 frente a
54%, p= 0,0001) y se conservaba durante más tiempo (122 frente a vs 13 días, p=0,003).
Este estudio también demostró un aumento en la mediana de supervivencia (123 y 100
días respectivamente, p= 0,033). Se excluyeron tumores radiosensibles (hematológicos y
germinales), la duración de la paraplejia tenía que ser inferior a 48 horas, existir un solo
nivel de compresión, ausencia de otros problemas neurológicos (metástasis cerebrales)
y expectativa de vida mayor de 3 meses.
A pesar de estos resultados, no podemos olvidar la comorbilidad de esta cirugía. Patil
et al
(22)
revisaron los la morbilidad y mortalidad de 26.000 pacientes sometidos a cirugía
de metástasis vertebrales y encontraron una tasa de mortalidad hospitalaria del 5,6% y
una tasa de complicaciones (las más frecuentes pulmonares y hemorrágicas) del 22%.
Resulta imprescindible por tanto seleccionar adecuadamente a los pacientes que pueden
beneficiarse de este procedimiento considerando su estado general y expectativa de su-
pervivencia. Esto incluirá los pacientes que cumplan los criterios de inclusión del estudio
de Patchell et al. Hay otras situaciones en las que comúnmente se acepta el tratamiento
quirúrgico: ausencia de diagnóstico anatomopatológico de cáncer (casos en los que es la
primera manifestación del tumor), segmento vertebral previamente irradiado o existen-
cia de fractura patológica o inestabilidad vertebral. En este último supuesto se puede
considerar también la utilización de técnicas menos agresivas como la vertebroplastia
(23)
.
Hemos visto que durante mucho tiempo la RT externa ha sido el tratamiento más común
en los pacientes con CM. Si se ha realizado un tratamiento quirúrgico previo la RT se ad-
ministrara de manera complementaria 2 - 3 semanas tras la intervención. Si se descarta
la resección, la RT se administrará lo antes posible. Los objetivos en estos casos incluyen
la descompresión del tejido nervioso por su efecto citorreductor y mejorar el control del
dolor (lo que se consigue en el 70% de los casos). La mejoría de la función neurológica