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Cuidados
Continuos
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iniciados al menos 6 horas antes y mantenidos hasta 24-48 horas después de la infusión del
fármaco. Además, en estos casos es imprescindible determinar diariamente la creatinina
y los iones séricos; si la creatinina obtenida a las 20-24 horas del inicio del metotrexato
se ha incrementado en más del 50% con respecto a la basal, se aumenta el leucovorin a
100 mg/m
2
cada 6 horas hasta que los niveles de metotrexato sean menores de 5 x 10-8
M (otras denominaciones son 5 x 10(-8) mol/L o bien 0,05 micromolar). Los niveles séricos
de metotrexato deben determinarse también si el fármaco se administra a pacientes con
insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina
<
60 mL/min).
IFOSFAMIDA
La ifosfamida es un análogo sintético de la ciclofosfamida, con la cual comparte dos
metabolitos potencialmente tóxicos. Uno es la acroleína, responsable de la toxicidad vesical
de ambos citostáticos y el otro es el cloroacetaldehído, tóxico para el riñón y mucho más
abundante en el caso de la ifosfamida, lo cual explica el mayor potencial de nefrotoxicidad
de esta última. El cloroacetaldehído ejerce su efecto tóxico directamente sobre el túbulo
renal, alcanzando una repercusión clínica en el 5-30% de los casos, predominantemente
en niños. La nefrotoxicidad de la ifosfamida depende tanto de la dosis unitaria administrada
como de la dosis total acumulada, apareciendo a partir de los 100 g/m
2
(4)
. Otros factores que
influyen en su toxicidad son la existencia de una patología renal de base, el antecedente de
una nefrectomía contralateral reciente, una irradiación renal previa o un tratamiento previo
con cisplatino.
Las alteraciones analíticas relacionadas con la función tubular renal son prácticamente
constantes con las dosis altas de ifosfamida, aunque suelen recuperarse después de cada
ciclo de tratamiento y rara vez presentan expresión clínica. Los análisis pueden evidenciar
glucosuria o aminoaciduria renal, fosfaturia e hipofosfatemia, hipopotasemia y acidosis
metabólica hiperclorémica, a los que puede asociarse un ligero aumento de la creatinina.
Se han descrito casos de hiponatremia por secreción inadecuada de hormona antidiurética.
En caso de toxicidad severa por asociación con otro agente nefrotóxico, como el cisplatino,
puede aparecer una necrosis tubular aguda.
Se han dado casos de daño permanente, expresado clínicamente un tiempo después de
completar el tratamiento con ifosfamida y que se manifiesta con cuadros de hipofosfatemia
crónica con raquitismo en niños e, incluso, de insuficiencia renal crónica que requiere diálisis.
En caso de aparecer una insuficiencia renal aguda se aplica el tratamiento de soporte
habitual, asociando diálisis si es preciso. Los casos con déficits crónicos asociados a la
tubulopatía requieren un tratamiento sustitutivo con aporte oral de electrolitos.
Las dos estrategias eficaces para prevenir o minimizar la toxicidad renal de la ifosfamida
son fraccionar las dosis en varios días y asegurar una adecuada hidratación. Durante la
administración de ifosfamida a dosis altas se recomienda efectuar determinaciones
plasmáticas diarias de creatinina, sodio, potasio, cloro, magnesio y CO2, además de un
sedimento y una bioquímica automatizada de orina. A diferencia de lo que ocurre con la
toxicidad vesical, el mesna no previene la toxicidad renal de la ifosfamida
(5)
.