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Cuidados
Continuos
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En los raros casos en que se presenta, la insuficiencia renal aguda por carboplatino es similar a
la del cisplatino, pudiendo llegar a requerir diálisis y, aunque suele recuperarse, es fácil que deje
algún grado de disfunción permanente.
La mejor forma de evitar contratiempos es ajustar la dosis de carboplatino a la función renal;
aunque el método más empleado para calcular las dosis terapéuticas es del área bajo la curva
(ej: fórmula de Calvert, basada en la tasa de filtración glomerular), las recomendaciones de
ajuste de dosis por insuficiencia renal toman como referencia la superficie corporal
(2)
.
METOTREXATO
Tanto el metotrexato como su metabolito activo (7-OH metotrexato) son eliminados en
un 80-90% por filtración a nivel del glomérulo y por secreción activa en el túbulo renal
durante las primeras 24 horas. Ambos fármacos se eliminan en su forma ionizada,
soluble; si aumenta su concentración en la orina y, especialmente, si el pH de ésta se
acidifica, ambos productos se vuelven menos solubles y pueden precipitar causando una
extensa necrosis tubular y una marcada reducción del filtrado glomerular.
La precipitación del metotrexato se observa habitualmente con dosis superiores a 1
g/m
2
, aunque puede ocurrir con dosis más bajas si su eliminación se ve reducida por
una disfunción renal previa o bien porque se administran simultáneamente fármacos
que retrasan el aclaramiento del metotrexato (ej: cisplatino, antiinflamatorios no
esteroideos, sulfamidas, salicilatos, ciclosporina, probenecid e incluso penicilinas u
omeprazol).
La precipitación del metotrexato provoca una rápida insuficiencia renal que puede llegar,
incluso, a la anuria. La insuficiencia renal es casi siempre reversible, apreciándose la
elevación de la creatinina durante la primera semana y la posterior normalización en el
plazo de 1 a 3 semanas (3). Sin embargo, las consecuencias pueden ser muy graves, incluso
letales, al posibilitar la permanencia de dosis altas de metotrexato en el organismo, lo
cual incrementa de forma marcada su toxicidad hematológica y mucosa.
Cuando aparece el fallo renal por precipitación, las medidas terapéuticas se deben
orientar al lavado de los túbulos empleando diuréticos de asa como la furosemida, pues la
alcalinización de la orina resulta poco eficaz en esa situación. Aunque se pueden aplicar
medidas como la hemodiálisis, la hemoperfusión con carbón activado o la plasmaféresis,
la gran fijación del metotrexato a las proteínas plasmáticas y su amplio volumen de
distribución extravascular reducen su eficacia. Lo que parece más útil, pero es difícil de
conseguir, es la administración de carboxipeptidasa G2, enzima bacteriano que convierte
el metotrexato en metabolitos inactivos.
Para prevenir estos problemas, lo más importante es comprobar la normalidad de la
función renal y evitar la administración de fármacos que interaccionen con el metotrexato.
La nefrotoxicidad de las dosis altas de metotrexato puede prevenirse aportando una
hidratación adecuada que asegure una diuresis superior a 100 mL/hora y alcalinizando
la orina con bicarbonato sódico para mantener el pH siempre por encima de 7. Para
dosis de metotrexato superiores a 1 g/m
2
se aconseja hidratar con 2,5-3,5 litros/m
2
/día,