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MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER 79 3. LA PROTECCIÓN DE LA SALUD FRENTE A AGENTES CANCERÍGENOS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES Los agentes c ancerígenos ambientales y ocupacionales comparten diferentes características, pero la más importante de cara a la prevención primaria es que los individuos por si solos no pueden protegerse frente a la inmensa mayoría de ellos. Se necesita una acción organizada colectivamente para poder controlar estos riesgos y prevenir su impacto en la salud, y a esta acción se le llama genéricamente “protección de la salud”, que es un área clave en la salud pública, y define el marco conceptual desde el que se abordan estos riesgos. A diferencia de otros riesgos para la salud, la protección de la salud se desarrolla fundamentalmente a través de leyes y reglamentos de cumplimiento obligatorio. El proceso suele ser complicado y laborioso y, a menudo, se prolonga durante años. Cuando instituciones relevantes como la IARC determinan que un agente físico, químico o biológico es cancerígeno, las autoridades correspondientes de los gobiernos trasladarán dicha evidencia científica a la normativa para proceder a su control. Desde el punto de vista de la prevención primaria del cáncer, un agente que se ha definido como cancerígeno debería prohibirse y eliminarse del medio ambiente y/o del medio ocupacional, porque se considera internacionalmente que cualquier nivel de exposición a estos agentes, por pequeño que sea, aumenta el riesgo de desarrollar algún tipo de cáncer, es decir, no hay un nivel de exposición“seguro”para la salud. Sin embargo, la eliminación o prohibición solo ha ocurrido para unos pocos de estos agentes, siendo quizás el más conocido el asbesto o amianto. En la inmensa mayoría de las ocasiones, estos agentes cancerígenos no se pueden prohibir o eliminar, porque o bien están en el medio ambiente de forma natural (el arsénico, por ejemplo), o son emisiones del funcionamiento de máquinas y tecnologías imposibles de evitar (como los gases de los motores diésel), o son productos insustituibles, como ocurre con los plaguicidas en la agricultura, o con el benceno en la industria. Por ello, las estrategias preventivasmás comunes son la introducción obligada de cambios tecnológicos que reduzcan la exposición de las personas, y/o el establecimiento de“valores límite”de exposición, que no pueden superarse, para dichos agentes. Un ejemplo del primer caso es la Directiva europea relativa a la recuperación de vapores de la gasolina, que obliga a adoptar tecnologías en las gasolineras que reduzcan la exposición a los vapores de la gasolina durante el repostaje de los vehículos, en toda la Unión Europea 7 . Un ejemplo de valor límite es el establecido para el benceno, un cancerígeno muy frecuente en la industria y en el aire del medio ambiente urbano, e incluso en el agua de algunos lugares, para el que la Comisión Europea ha establecido un valor límite de 5 µg/ m3 de aire (5 microgramos por metro cúbico de aire), que no puede ser superado en el aire de ningún lugar de la Unión Europea 8 . Son los gobiernos los que establecen el nivel de protección frente a los cancerígenos ambientales y ocupacionales. En el caso de Estados Unidos es la Agencia de Protección Ambiental (EPA) 9 . En Europa es la Comisión Europea la que establece estos límites. Para llegar a estos valores límite se sigue unproceso técnico-científico enprimer lugar. Aeste procesoque se sigue se le denomina genéricamente “Evaluación del Riesgo” ( Environmental Health Risk Assessment ), y se aplica a los agentes ocupacionales, a los ambientales y a los productos de consumo 10,11 . De forma general, consiste en cuatro etapas: 1. Identificación de riesgos : se examina si un agente o factor es un“peligro”(hazard), es decir, tiene capacidad de causar un daño a la salud y en qué circunstancias. 2. Evaluaciónde la relaciónDosis-Respuesta : se evalúa la relación cuantitativa entre el nivel de exposición y lamagnitud del efecto o efectos en la salud. 3. Evaluación de la Exposición : se evalúan aspectos como la frecuencia de la exposición, cuando se produce, con qué niveles, etc. 4 . Caracterización del riesgo : se integra toda la información y evidencia anterior, además de las incertidumbres y las limitaciones. Enesta fase se tieneque establecer cuantoefectoen la saludproduce la exposición al agenteo factor. Se suele expresar en términos de riesgo atribuible, es decir, cuantos casos nuevos de cáncer (número de cánceres en exceso a la tasa habitual en la población expuesta) se producirán por la exposición al agente o factor. A partir de este proceso los gobiernos, como la Comisión Europea, fijan el “valor límite” para ese agente o factor. Ese valor pretende proteger la salud, minimizando los casos de cáncer en exceso en la población expuesta. Pero, también se consideran factores económicos, tecnológicos, de empleo, etc. Los países de la Unión Europea como España, deben incorporar obligadamente estos “valores límites”en su legislación nacional, y poner los medios necesarios para que se cumpla. Los valores límite, aunque se basan en el conocimiento científico, se deciden en base a las capacidades técnicas para que se pueda conseguir ese nivel de exposición en el medio ambiente general o en el laboral, y que los costes económicos sean asumibles. Además, intervienen los intereses económicos y tecnológicos de los diferentes gobiernos europeos. Todo ello hace que la progresión en la protección de la salud de la ciudadanía frente a agentes cancerígenos de cualquier tipo, tanto en el ámbito ambiental como el laboral, a través de la reducción de la exposición a estos agentes (o mejor todavía, de su eliminación), sea un proceso técnico-político, no exento de contradicciones. Por todoello, enocasiones seutilizael“principiodeprecaución”quepermitea las instituciones reaccionar rápidamenteanteunposible peligro para la salud humana, o para proteger el medio ambiente, sobre todo cuando se sospecha que el agente causa un daño grave, aunque la evidencia científica disponible no permita una“evaluación del riesgo”completa. Bajo este principio se permite, por ejemplo, prohibir o limitar la presencia de agentes o factores de riesgo en el medio ambiente general, ocupacional o en el mercado.