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MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER 78 La epidemiología ambiental se desarrolla sobre todo a partir de los años 60 del siglo pasado, y asociada al nacimiento y explosión del movimiento ambientalista en todo el mundo. Conceptualmente, es una extensión natural de la epidemiología ocupacional, por cuanto los primeros estudios tratan de evaluar los daños a la salud entre las poblaciones que vivían alrededor de grandes plantas industriales, y producidos por las emisiones al aire, al agua o a los suelos de estas plantas. La epidemiología ambiental suele hacerse muy frecuentemente a través de estudios ecológicos, con más problemas de validez científica que los estudios de tipo longitudinal o experimentales de base individual. Asimismo, la epidemiología ambiental es muy sólida para establecer evidencia científica para agentes que actúan de forma “aguda”, pero tiene retos y limitaciones importantes para hacerlo para agentes que actúan muy a largo plazo como los cancerígenos. Por ejemplo, en el año 1952 se produce uno de los episodios más conocidos de contaminación atmosférica en el mundo, la llamada London Fog. En apenas una semana del mes de diciembre, los altos niveles de contaminación atmosférica en la ciudad produjeron miles de muertes. Este episodio fue clave para que los países comenzasen a legislar sobre los contaminantes atmosféricos en Europa, y que la OMS elaborara por primera vez las Guías de Calidad del Aire en el año 1987, sobre las que se sustenta todo el desarrollo normativo posterior sobre los contaminantes atmosféricos 3 . Pues bien, la contaminación atmosférica no ha sido reconocida como cancerígeno para los seres humanos (grupo 1) por la IARC hasta el año 2013. Se han necesitado varias décadas para acumular evidencia científica suficiente en cantidad y calidad que permitiera adoptar esta decisión, muy relevante en términos de salud pública. Los retos de la epidemiología tanto ocupacional como ambiental en relación al cáncer se deben a que el cáncer suele aparecer en edades avanzadas. Asociar ese cáncer con exposiciones de hace años es empíricamente complejo. También, el cáncer es multifactorial, por lo que muchos factores que no son ambientales u ocupacionales son también factores de riesgo para el cáncer. Y algunos de ellos son más potentes que los agentes ambientales u ocupacionales, como el tabaco, por ejemplo, y por ello pueden “enmascarar” su efecto. Asimismo, las personas tienen múltiples exposiciones a lo largo de sus vidas, susceptibles de aumentar el riesgo de cualquier tipo de cáncer, y no solamente ambientales u ocupacionales. Además, una característica del mundo actual es que en muy poco tiempo aparecen, desaparecen o se modifican productos o tecnologías muy presentes en el medio ambiente, en el laboral, o en el mercado en un momento dado, haciendo muy difícil el estudio de sus efectos a largo plazo. Y esto en un contexto de relativa incertidumbre científica acerca de los mecanismos a través de los cuáles muchas de estos agentes pueden operar para producir cáncer. Es por ello que los estudios experimentales en animales juegan un papel muy relevante para determinar la cancerogenicidad de un determinado agente. Por ejemplo, la IARC, para determinar que un agente es cancerígeno del grupo 1, (agente cancerígeno para el ser humano) requiere de “evidencia suficiente de carcinogenicidad en humanos”. Excepcionalmente, un agente puede clasificarse así cuando la evidencia de carcinogenicidad en humanos es menos que suficiente, pero hay suficiente evidencia de carcinogenicidad en animales de experimentación, además de pruebas en seres humanos expuestos de que el agente actúa a través de un mecanismo conocido y relevante de carcinogenicidad”, los llamados estudios “mecanísticos”. ¿Qué significa que exista evidencia suficiente de carcinogenicidad en humanos? Cuando se ha establecido una relación causal entre la exposición al agente y el cáncer, es decir, “se ha observado una relación positiva entre la exposición y el cáncer en estudios en los que el azar, los sesgos y los factores de confusión pueden descartarse con razonable certeza” 4 . Diversas agencias e instituciones tienen como misión identificar agentes ambientales que sean un riesgo para algún tipo de cáncer. La más relevante internacionalmente es la IARC establecida en Lyon. La IARC, en base a la evidencia científica disponible clasifica a cualquier agente que evalúa en: • Grupo 1: Carcinógeno para los seres humanos • Grupo 2A: Probablemente carcinógeno para los humanos • Grupo 2B: Posiblemente carcinógeno para los seres humanos • Grupo 3: No clasificable en cuanto a carcinogenicidad en seres humanos • Grupo 4: Probablemente no carcinógeno para los seres humanos La IARC ha revisado más de 900 posibles agentes cancerígenos a lo largo de los años, incluyendo sustancias químicas, agentes físicos, agentes biológicos, exposiciones ocupacionales, mezclas complejas, y hasta conductas relacionadas. De éstos, 120 se han clasificado como grupo 1, 81 como grupo 2A, 294 como grupo 2B, 505 como grupo 3, y 1 como grupo 4 5 . Esta evidencia científica se publica en forma de “monografías” 6 . Para llegar a esta clasificación, la IARC organiza reuniones de expertos, que analizan la evidencia disponible. Esta evidencia proviene principalmente de estudios epidemiológicos y de estudios experimentales en animales. Además, también se utilizan estudios “mecanísticos”, que son aquellos que permiten demostrar que el agente actúa mediante unmecanismo conocido de cancerogenicidad. Muchos agentes no pueden clasificarse como carcinógenos, no porque no lo sean, sino porque no hay suficiente evidencia al respecto en términos del número y la calidad de los estudios epidemiológicos y/o experimentales.