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MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER 227 efecto protector en no fumadores y con ingesta enólica leve. Esto puede ser debido a que los nutrientes de los vegetales (como folato, vitamina C, etc.) podrían modular la carcinogénesis generada por el tabaco y a que en la etiología de los CCC en no fumadores están implicados otros mecanismos (por ejemplo, la infección por HPV), de ahí que el efecto solo sea visto en fumadores. Otros alimentos como los huevos, el café, el té, etc. también han sido estudiados, pero tienen resultados más controvertidos. Un claro ejemplo de lo expuesto es la dieta mediterránea. Un estudio europeo 30 y un meta-análisis 31 demostraron que la dieta mediterránea no solo reduce el riesgo de CCC sino también la mortalidad por cáncer 31 . • Suplementos de vitaminas y minerales A pesar de que varios estudios in vitro ponen de manifiesto el papel de las vitaminas y minerales en angiogénesis, inmunidad, diferenciación celular o apoptosis, los resultados de INHANCE no hallan una reducción del riesgo de CCC con la toma de suplementos de vitaminas yminerales. Un análisis de INHANCE publicado en 2015mostró una relación inversa entre la ingesta de ácido fólico y el desarrollo de CCC de cavidad oral, principalmente y faringe. Esta asociación, aunque algo más débil, también se obtuvo cuando procedía únicamente de fuentes naturales 32 . Este mismo grupo, investigó el papel de la suplementación con vitaminas y minerales en este escenario. La ingesta prolongada de suplementos de vitamina C y calcio parecía reducir el riesgo, pero la relación dosis respuesta no fue significativa. Por otro lado, se obtuvieron datos incongruentes respecto a la vitamina E. La alta frecuencia de ingesta de la misma parecía reducir el riesgo de CCC, pero la suplementación de 1 a 9 años lo aumentaba. Por ello, las conclusiones del trabajo establecen la necesidad de realizar nuevos estudios 33 . • Actividad física. El consorcio INHACE publicó un análisis de 4 estudios desarrollados en Italia, EEUU y Japón, donde existía una relación inversa entre la actividad física y el CCC, ajustada por los factores confusores. Esta relación era más importante en cavidad oral y faringe, varones, mayores de 45 años y con exposición a tabaco y alcohol. Las definiciones de actividad física son heterogéneas, pero se considera nivel bajo menos de 2-3 horas o 1 vez de ejercicio recreativo o 2-4 paseos a la semana. En este análisis también se detectó un mayor riesgo de cáncer de laringe en el grupo con alta actividad física, probablemente porque tenía un mayor porcentaje de fumadores. 34 . • Uso de antiinflamatorios y aspirina En los últimos años, estudios de biología básica han demostrado la estrecha relación entre cáncer e inflamación. Además, en el CCC la ciclo-oxigenasa 2 (COX-2) juega un papel central en la biología de estos tumores 35 . Un meta-análisis reciente no encontró que el uso de anti-inflamatorios no esteroideos redujera el riesgo de CCC, aunque un subanálisis demostró que el ibuprofeno si reducía en un 15% el riesgo de CCC así como la toma de aspirina por un periodo de más de 5 años, reducía un 25% el riesgo. La conclusión del meta-análisis es la no existencia de un efecto protector si bien hay que redefinir mejor futuros estudios teniendo en cuenta la duración y el tipo de anti-inflamatorio no esteroideo empleado 36 . 3. PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA La prevención en los tumores de cabeza y cuello está basada en tres aspectos fundamentales: 1º. El proceso de carcinogénesis se produce por una secuencia conocida de alteraciones en la mucosa oral que dan lugar a la transformación maligna. 2º. Efecto campo: los pacientes que han padecido un CCC tienen mayor riesgo de segundas neoplasias (ST) debido a que los tejidos adyacentes al tumor también han podido acumular las alteraciones genómicas provocadas por la exposición a los factores de riesgo. 3º. Como se ha descrito previamente, el CCC es una neoplasia cuyos principales factores de riesgo son “modificables”, lo cual hace que intervenciones sobre los mismos puedan reducir la incidencia. Sin embargo, existen algunos aspectos desconocidos en la prevención de los CCC: 1º. Las lesiones orales premalignas son accesibles y fáciles de valorar en una consulta especializada. Sin embargo, su historia natural y/o riesgo de malignización varía de 0.06-5% al año dependiendo de la serie revisada 37 . Además, estrategias como la resección quirúrgica de las mismas no reduce la incidencia de CCC 38 . 2º. El objetivo de un seguimiento en un paciente con cáncer es reducir la mortalidad asociada a la recurrencia de su enfermedad o a ST. Sin embargo, no existen ensayos randomizados en CCC que permitan establecer cuál es la mejor estrategia a seguir.