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MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER 225 2.2.1. Factores de riesgo modificables • Tabaco Como ya se ha comentado en capítulos previos, el tabaco es el principal factor de riesgo para el desarrollo de diferentes tumores, entre ellos, el CCC. El riesgo de padecer un CCC aumenta tanto si se fuman cigarros como pipa, con una asociación directamente proporcional a la cantidad y el tiempo de consumo 6 . Recientemente, Berthiller y col. han descrito que incluso el bajo consumo de cigarros (>0-3 cigarros/día) aumenta el riesgo, sobre todo para cáncer de laringe 7 , que es la localizaciónmás frecuentemente asociada al consumo de tabaco. Además, hace dos décadas se sugirió que los “fumadores pasivos” (en inglés, involuntary smoking -personas no fumadoras pero que están sometidas a un ambiente de humo-) eran también un grupo de riesgo para el desarrollo de CCC. Estos datos que provenían de un estudio con 175 casos y controles hospitalarios establecía un mayor riesgo para los sujetos expuestos a unambientedehumo y esta asociacióneradependientede la intensidadde la exposición (amayor exposición,mayor riesgo) 8 . Sin embargo, los sesgos del estudio (tamaño de la muestra o cuantificación de la exposición, sesgo de selección de controles, etc) pusieron en entredicho dicha asociación. Fue en el año 2008, cuando el grupo deMia Hashibe (pertenecientes a INHACE) 9 recopiló los datos de los “fumadores pasivos” y analizó la relación que existía con el desarrollo de CCC. Se encontró una asociación entre una larga exposición involuntaria al humo del tabaco (>15 años, en casa y/o en el trabajo) y unmayor riesgo de carcinoma de laringe y faringe (OR=2.81; 95%CI 1.42-5.58, p<0.01). Además, para eliminar posibles factores de confusión como el consumo de alcohol, se analizó el riesgo entre fumadores pasivos“nunca fumadores”y“nunca bebedores”hallándose la misma asociación. La principal limitación de este estudio es que no se tuvieron en cuenta otros factores importantes como el virus del papiloma humano (HPV) o la exposición ocupacional. Por último, existe controversia sobre si fumarmarihuana aumenta el riesgo de CCC. En este sentido, el grupo INHANCE publicó en el año 2009 los datos de sus investigaciones no encontrando una asociación entre ambos, si bien, muestran prudencia en las conclusiones ya que la prevalencia de personas consumidoras de marihuana en los estudios analizados es baja y esto puede conducir a afirmaciones erróneas. Además, detectaron una asociación entre las personas fumadoras de marihuana y el cáncer de orofaringe pero, al igual que antes, no se tuvieron en cuenta factores de confusión como el HPV por lo que se necesitanmás estudios en este sentido 10 . • Alcohol La primera evidencia del efecto carcinogénico del alcohol data de principios del siglo XX (Newsholme, 1903) pero no es hasta 1998, cuando la IARC lo establece como uno de los factores más importantes para el desarrollo de tumores de cavidad oral, faringe y laringe, entre otros. Al igual que ocurre con el tabaco, la asociación entre alcohol y el desarrollo de CCC depende de la cantidad, el tiempo de consumo y la localización anatómica. En combinación con el tabaco, pueden justificar el 75% de los CCC, sobre todo en áreas geográficas como la nuestra 3 . Valorado el consumo de alcohol de forma cualitativa o cuantitativa, el meta-análisis de Bagnardi 11 establece unmayor riesgo de desarrollar un carcinoma de cavidad oral o faringe entre bebedores con respecto a los no bebedores con un riesgo que aumenta de forma directa con el aumento del consumo. Sin embargo, para carcinomas de laringe solo resultó positiva la asociación con los bebedores moderados (consumo de alcohol >12.5 y < 50 gramos/día) o severos (consumo de alcohol > 50gramos/día) mientras que el riesgo de desarrollarlo para los bebedores leves (consumo de alcohol < 12.5 gramos/día) no alcanzó la significación estadística, reproduciendo los datos de dos meta- análisis publicados en los años previos 12,13 . Por otro lado, también en el marco del consorcio INHANCE se estudió la asociación entre el CCC y el tipo de bebida alcohólica, encontrándose un riesgo similar para el consumo de cervezas o licores (también existe una relación directa, dosis dependiente). Con respecto al vino, solo un consumo alto se asoció a CCC. El inconveniente de este estudio es que no tuvo en cuenta factores de confusión como la dieta o HPV, por lo que no se puede descartar que las diferencias se deban a otros factores 14 . • Otras drogas El consumo de quid de betel es un carcinógeno reconocido por IARC, causante de carcinomas de cavidad oral (solo) o de faringe (si se combina conel tabaco) y quegenera lamayoría de los CCCen el sudeste asiáticodonde es habitual su consumo 15 . • Virus del papiloma humano (VPH) Mientras que la relación de la infección por VPH y el desarrollo de tumores anales o de cérvix se conoce desde hace tiempo, su implicación en el CCC ha sido identificada más recientemente 16 . El subtipo 16 es el más frecuentemente asociado al desarrollo de CCC, sobre todo de orofaringe. La incidencia de estos tumores varía dependiendo de la región geográfica: más del 40-80% de los casos de carcinomas de orofaringe en Estados Unidos están provocados por el VPH (constituyendo una auténtica epidemia de cáncer), mientras que en otras regiones como en el sur de Europa, menos del 20% son debidos a esta etiología infecciosa 17 . A diferencia de los tumores provocados por el tabaco y el alcohol, los CCC-VPH positivos suelen afectar a varones jóvenes (menos de 50 años), no bebedores y/o fumadores, que debutan con una enfermedad más avanzada pero tienen un mejor pronóstico; este patrón se repite independientemente del área geográfica 18 . No queda claro por qué el CCC-VPH+ afecta más a personas jóvenes, pero se cree que puede estar en relación con cambios en los hábitos sexuales (aumento en el número de parejas, sexo oral, inicio a edades más precoces, etc.) y la transmisión sexual de este virus.