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MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER 216 3.2.2. Factores protectores El riesgo de cáncer de cérvix se reduce en un 80% entre las mujeres cuyos compañeros masculinos usan preservativos y en mujeres cuyas parejas sexuales estén circuncidadas. 3.3. Curso clínico y diagnóstico 15 El cáncer cervical en estadio temprano es con frecuencia asintomático, subrayando la importancia del cribado. Los síntomas más comunes en la presentación son: • Sangrado vaginal espontáneo o postcoital. • Flujo vaginal, mucoide, o purulento y maloliente, hallazgo que puede ser confundido con vaginitis o cervicitis. La enfermedad avanzada puede presentarse con: • Dolor pélvico o lumbosacro, en general de características neuropáticas por compromiso de raíces nerviosas. • Rectorragia, hematauria o tenesmo, derivados de la invasión locorregional • Linfedema en extremidades inferiores. El diagnóstico de cáncer de cérvix se realiza mediante: - Examenpélvico, con inspeccióndel cuello cervical y examen rectovaginal para determinar el compromisode parametrios y tabique rectovaginal. - Examen físico, con especial atención a los territorios ganglionares inguinales y supraclaviculares. - Citología cervical y biopsia por lesión palpable macroscópica. - Colposcopia para la realización de biopsias dirigidas, en mujeres con citología patológica o síntomas sin lesión macroscópica. - Conización, indicada cuando se sospecha malignidad, pero no se evidencia con biopsias cervicales dirigidas y en el diagnóstico del cáncer microinvasor. Tanto la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) como el American Joint Committee on Cancer (AJCC) establecieron el sistema de estadificación sobre la base de criterios clínicos, con el fin de que sea reproducible en países de escasos recursos. Otras exploraciones contempladas son técnicas fácilmente disponibles como la histeroscopia, cistoscopia, rectoscopia, urografía endovenosa, radiografía pulmonar y ósea. En nuestro medio, recurrimos a técnicas adicionales que aportan información para la planificación terapéutica, pero no modifican el estadio: - Resonancia magnética (RM), superior a la TC en valorar la extensión tumoral. - PET/TC, para determinar la afectación ganglionar pélvica o para-aórtica. 3.4. Prevención primaria y secundaria 3.4.1. Prevención primaria • Educación para la salud una revisión sistemática de 23 ensayos concluye que fomentar hábitos sexuales seguros en mujeres jóvenes aumenta las conductas preventivas, como el uso del preservativo, que reducen el riesgo de enfermedades de transmisión sexual; sin embargo, no se menciona la reducción de VPH 16 . Por otro lado, en un estudio de cohortes de 82 mujeres el uso de preservativo por parte de sus parejas disminuye el riesgo de infección por VPH 17 (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). En definitiva, mensajes sobre el abandono del tabaco, el uso del preservativo, la circuncisión y la elección selectiva del número de parejas sexuales podrían disminuir el riesgo de cáncer cérvix. • Vacunas frente al VPH 18 En la actualidad disponemos de tres vacunas: Gardasil tetravalente contra los genotipos 16, 18, 6 y 11; Gardasil 9-valente (última en comercializarse), que añade los tipos 31, 33, 45, 52 y 58 a los cuatro previos; y Cervarix , vacuna bivalente contra los genotipos 16 y 18. Los ensayos realizados han demostrado la eficacia de estas vacunas no solo en la prevención de la infección, sino también en el desarrollo de neoplasias intraepiteliales cervicales (CIN2/3) y adenocarcinoma in situ . La recomendación es vacunar a las niñas de 11 a 12 años, antes del inicio de las relaciones sexuales y de la exposición al virus. Además, se debe ofrecer la vacuna a las mujeres de 13 a 26 años que no hayan sido vacunadas previamente (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). Por este motivo la vacunación en niñas de 12 años frente al VPH ha sido incluida en nuestro calendario de vacunaciones. Existen cuestiones aún sin resolver, como el papel de la vacunación en varones, la