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MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER 215 2.4.2. Prevención secundaria 14 : - No hay indicación de cribado de CE en la población general (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). En el CE la presencia de síntomas (metrorragia) permite en la mayoría de los casos su descubrimiento en una etapa precoz. Por otro lado, no disponemos de una prueba de detección precoz que sea sensible, específica y aceptable para las mujeres y los médicos. La citología cervical, presenta una baja sensibilidad para el CE (del 40 al 55%); mientras que la biopsia endometrial es una prueba sensible y específica, pero es incómoda e invasiva. Tampoco hay evidencia de que el screening mediante ETV reduzca la mortalidad. Además, los estudios de cohortes indican que el cribado de mujeres asintomáticas dará lugar a biopsias adicionales innecesarias debido a los falsos positivos. - No hay suficiente evidencia para recomendar el cribado en mujeres con riesgo moderado de CE, que son aquellas con terapia estrogénica, tamoxifeno, menopausia tardía, nuliparidad, infertilidad, ciclos anovulatorios, obesidad, diabetes o hipertensión arterial. Estas mujeres deben ser informadas sobre los riesgos y síntomas del CE en la menopausia; además hay que insistir en la importancia de informar a sus médicos de cualquier sangrado vaginal (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). - Las mujeres con alto riesgo de CE (portadoras de mutación patogénica responsable del síndrome de Lynch) deberían comenzar a los 30-35 años con un cribado de cáncer endometrial, cada 1-2 años, consistente en revisión ginecológica con ETV y aspirado endometrial. Como alternativa a la revisión ginecológica, se recomienda la cirugía reductora de riesgo mediante histerectomía (con o sin salpingooforectomía), ya que existe evidencia de la disminución del riesgo, que llega a ser casi nulo, de cáncer de endometrio (y ovario, si asocia anexectomía) tras dicha intervención (evidencia baja, recomendación fuerte a favor). Los métodos de cribado propuestos para las poblaciones de alto riesgo (síndromes hereditarios de predisposición al cáncer) son en su mayoría recomendaciones basadas en la opinión de expertos y documentos de consenso, por tanto, deben ofrecerse tras informar de los beneficios, riesgos y limitaciones que supone tal screening. 3. CÁNCER DE CÉRVIX 3.1. Epidemiología El cáncer de cérvix uterino es el cuarto cáncer más común en mujeres, con 528.000 casos nuevos y 266.000 muertes en todo el mundo, según la estimación de 2012 1 . La gran mayoría (85%) ocurre en regiones menos desarrolladas, donde los programas de detección precoz y la vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH) no han sido implantados. Gracias a estas intervenciones, ha habido una disminución del 75% en la incidencia y mortalidad por este tumor en los últimos 50 años en países desarrollados. España se sitúa entre los países con menor incidencia y menor mortalidad de la Unión Europea; en concreto, en 2012 se diagnostican 2.511 casos nuevos de cáncer de cérvix y 848 mujeres fallecen por esta causa. La incidencia de este tumor sigue una distribución bimodal con pico de incidencia entre los 48 y los 52 años para el carcinoma invasor y otro entre los 25 y los 40 años para el carcinoma in situ, siendo la edad media del diagnóstico 48 años. La mayoría de los casos se dan en mujeres que no realizan regularmente una citología o en mujeres con infección por VIH. La supervivencia a cinco años en todos los estadios asciende al 71%; los programas de detección precoz y la vacunación frente al VPH no solo ha determinado un descenso en la incidencia, sino también un diagnóstico más temprano que conlleva mejor pronóstico y mayor supervivencia. 3.2. Factores de riesgo y factores protectores 15 3.2.1. Factores de riesgo La mayoría de estos factores son comunes a las enfermedades de transmisión sexual. - La infección persistente por VPH es el factor más importante en el desarrollo del cáncer de cérvix. Los subtipos VPH16 y 18 son los más carcinogénicos. El VPH es causa necesaria pero no suficiente. - Comienzo temprano de la actividad sexual: el riesgo es de 2 a 8 veces mayor entre las mujeres que iniciaron relaciones sexuales con menos de 18. - Múltiples parejas sexuales: el riesgo es de 3 a 6 veces mayor entre las mujeres con más de seis parejas. - Pareja sexual de riesgo (con múltiples parejas o con infección por VPH). - Infecciones de transmisión sexual ( Chlamydia trachomatis , herpes genital). - Inmunosupresión (VIH). - Tabaco: las mujeres que fuman tienen el doble de riesgo de carcinoma escamoso, pero no de adenocarcinoma. - Multiparidad: más de 3 embarazos a término. - Uso prolongado de anticonceptivos orales: si es superior a 5 años aumenta en tres veces el riesgo de esta neoplasia. - Nivel socioeconómico bajo.