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MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER 196 4.8. Conclusiones sobre prevención primaria La adopción por parte de la población femenina de estilos de vida saludables, incluyendo la eliminación del tabaco, la reducción o eliminación del alcohol, la reducción en la cantidad de comida muy energética en favor de productos vegetales (verduras, frutas, cereales integrales) y la reducción/eliminación, según las necesidades de la mujer, de tratamientos con contenido hormonal (estrógenos, progesterona, combinados, etc.) es una estrategia eficaz para disminuir la incidencia del cáncer demama en población general. Enmujeres de alto riesgo, otras medidas preventivas incluyen la mastectomía y ooforectomía profilácticas y la quimioprevención con moduladores selectivos del receptor de estrógenos –SERMs- (como tamoxifeno o raloxifeno) 57 . En países como Estados Unidos se recomienda el uso de SERMs para quimioprevención en mujeres con moderado riesgo (riesgo a 5 años igual o superior a 1,66%), generalmente medido a través del modelo de Gail, y en un futuro se incorporarán a este listado los inhibidores de aromatasa, ya que existe evidencia de su efecto protector en mujeres posmenopáusicas 58 . En relación al uso de estos tratamientos en prevención primaria en España, hay que tener en cuenta que el modelo de Gail sobreestima sustancialmente el riesgo en nuestro contexto, ya que utiliza las tasas de incidencia de EEUU, en vez de considerar la incidencia en población femenina española 59 . 5. PREVENCIÓN SECUNDARIA El cribado de cáncer de mama ha demostrado ser una actividad eficaz y efectiva en el control de la enfermedad y, en consecuencia, su práctica está recomendada por sociedades científicas y organismos nacionales e internacionales. Aunque muchos programas se iniciaron con anterioridad, su realización a nivel europeo se recomendó en la resolución del Consejo Europeo sobre cribado de cáncer publicado en diciembre del año 2003 61 . En España el cribado del cáncer de mama está incluido en la cartera básica de servicios del SNS desde noviembre del año 2014 60 , aunque, al igual que en otros países europeos, ya se venía realizando con anterioridad. El cribado de cáncer de mama es una de las actividades sanitarias más evaluada. Los resultados de los ensayos aleatorizados realizados desde los años 70 y de otros muchos efectuados posteriormente confirman la reducción de mortalidad específica por este tumor en la población cribada y por tanto, su impacto beneficioso en términos de salud. Sin embargo, junto a estos efectos beneficiosos, el cribado conlleva también efectos secundarios adversos para la población en la que se realizan las pruebas. Estos efectos adversos son inevitables, pero se trata de valorar su frecuencia e impacto y el balance beneficio/efecto adverso que se produce. El resultado de este balance es el que debe determinar la conveniencia o no de su realización y sobre todo, las condiciones en las que debe aplicarse. No obstante, en los últimos años, se ha producido una continua controversia sobre la eficacia y efectividad del cribado de cáncer de mama, especialmente después de la revisión publicada por el centro Cochrane danés 62 , que cuestionaba el cribado de cáncer de mama con mamografía debido a los problemas metodológicos de buena parte de los ensayos revisados. También la Swiss Medical Board (www.medical-board.ch) concluyó que la eficacia de estos programas no era tan grande como se esperaba y que los efectos adversos son considerables. En sentido contrario, otras revisiones han concluido que el cribado es efectivo y podría serlo más si se intensificara 63,64 . El hecho es que la mayoría de estas revisiones, tanto a favor como en contra, han analizado las mismas publicaciones, llegando a conclusiones similares sobre la magnitud de los efectos beneficiosos (reducción de mortalidad) pero con claras discrepancias en relación a los efectos adversos, fundamentalmente el sobrediagnóstico (detección y consecuentemente tratamiento de tumores que nunca se hubieran manifestado clínicamente) y en la valoración que hacen los autores de este balance beneficio/efecto adverso. Como se ha señalado los estudios realizados hasta el momento indican que el cribado de cáncer de mama con mamografía produce una disminución significativa de la mortalidad por este tumor. Pero además, el análisis del impacto de los programas de cribado que se están desarrollando en Europa, análisis que considera ya los programas poblacionales y no los ensayos iniciales, concluyó que se podría obtener una disminución de mortalidad entre el 25 y 30% si se consideran las mujeres invitadas a dichos programas (en comparación con las no invitadas) y del 38-48% si se tiene en cuenta el efecto que se produce en las mujeres a las que efectivamente se realiza la mamografía 65 . Algunos detractores del cribado, atribuyen esta disminución de mortalidad a los avances terapéuticos. Pero el análisis específico del beneficio atribuible a ambos factores, concluye que el cribado aporta en si mimo beneficios sustanciales. La precocidad del diagnóstico está asociada con el pronóstico y con la posibilidad de aplicar tratamientos mucho menos agresivos 66 . Por otra parte, los programas de cribado organizados de cáncer de mama, además obtienen otro tipo de beneficios a medio y corto plazo como es la detección de tumores en estadios precoces, lo que determina la aplicación de tratamientos menos agresivos que repercute, no sólo en el pronóstico, sino en la calidad de vida de estas mujeres. El efecto neto del cribado de cáncer de mama no es el mismo en todas las mujeres. La edad es un factor determinante. Está aceptado y asumido por todos los grupos la realización del cribado en mujeres con edades comprendidas entre 50 y 69 años, grupo en el que claramente el balance es favorable. En la revisión de la OMS del año 2014 67 se expone la recomendación de aplicar este cribado a las mujeres con edad comprendida entre 50 y 69 años, siempre que se realice en un marco de programas organizados.