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MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER 192 Factor de riesgo Riesgo Relativo Mutación en BRCA1 o BRCA2 10,0-32,0 Historia familiar (sin mutación conocida) de cáncer de mama o de cáncer de ovario: 1 familiar de primer grado 2 familiares de primer grado 3 o más familiares de primer grado 1 familiar de segundo grado 1,5-2,0 3,0 4,0 1,2-1,5 Radioterapia del pecho antes de los 30 años 7,0-17,0 Factores hormonales: Primer parto tardío (> 30 años) o nuliparidad Menarquia precoz (< 12) o menopausia tardía (>55) Duración de la lactancia materna (por cada 5 meses) Uso de tratamiento hormonal sustitutivo (>=10 años) 1,2-1,7 1,2-1,3 0,98 1,5 Obesidad postmenopáusica 1,2-1,9 Consumo de alcohol (2 bebidas/día o más vs ninguna) 1,2 Fumar antes del primer parto 1,2 Sedentarismo 1,1-1,8 Etnia: raza blanca 1,1-1,5 Densidad mamográfica (muy densa vs grasa) 5,0 Hiperplasia ductal/lobulillar atípica o carcinoma lobulillar in situ en biopsia previa 4,0 Tabla 1. Principales factores de riesgo del cáncer de mama 8 . Aunque no se ha incluido en la tabla, la edad es un factor fundamental en la incidencia de cáncer de mama, como ocurre en la mayor parte de neoplasias de estirpe epitelial. La edad no sólo está relacionada con el acúmulo de diferentes exposiciones a lo largo del tiempo, sino que también refleja el envejecimiento tisular, que en el caso de tumores hormonodependientes, como el cáncer de mama, depende también de los estímulos hormonales a lo largo de la vida 12 . Cuando hablamos de factores hormonales, nos referimos tradicionalmente a las variables reproductivas que condicionan la exposición a estrógenos: la edad de la menarquia, la edad de la menopáusica, la paridad, la edad a la que la mujer tiene su primer hijo y la lactancia materna (Tabla 1). Como ocurre en otros países desarrollados, en España se observa un adelanto de la menarquia en generaciones más recientes, posiblemente relacionado con un desarrollo acelerado ligado a la mayor disponibilidad de nutrientes 13 . El embarazo y parto suponen un incremento pasajero del riesgo de cáncer de mama asociado al aumento del nivel de estrógenos circulantes, seguido de un importante efecto protector relacionado con la diferenciación del tejido glandular 12 . En este sentido, el retraso de la maternidad (edad media al primer hijo de 30,7 en España en 2015, frente a 28,9 en la Unión Europea), la caída de la tasa de fertilidad (1,33 frente a una media de 1,58 en Europa para el mismo año) también indican una evolución desfavorable 14 . Finalmente, la lactancia supone un modesto descenso de riesgo para periodos menores de un año 15 . A estos factores hay que añadir la utilización de tratamientos hormonales, principalmente los anticonceptivos orales y la terapia hormonal sustitutiva. Aunque los anticonceptivos orales también aumentan el riesgo de cáncer de mama 16 , su repercusión es menor, ya que se utilizan cuando la mujer es más joven y el exceso de riesgo desaparece cuando se abandona su uso. El uso de tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos, solos o en combinación con progesterona, es un importante factor de riesgo en muchos países desarrollados donde su uso ha sido generalizado 16 . Su repercusión ha sido tan importante, que en países como EEUU y otros se ha relacionado la caída de incidencia con el abandono masivo de este tipo de tratamiento, tras la publicación de los resultados del ensayo clínico sobre terapia combinada incluido como parte del Women’s Health Initiativ e a principios de este siglo 17, 18 . En España, no obstante, la terapia hormonal sustitutiva ha sido y sigue siendo poco utilizada 19 . Fuente: Adaptación de tabla proporcionada en la ref. 8