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MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER 183 • Críticas al cribado con TCBD Como daños potenciales en la mayoría de las discusiones sobre el tema de indica que es necesario definir y actualizar para homogeneizar su asimilación por la comunidad científica una serie de consideraciones. - Hallazgos anormales . En el NSLT fueron definidos como nódulos ≥4 mm en TCBD y nódulo no calcificado en radiografía. Sin embargo, en los distintos ensayos no está estandarizado el manejo de los hallazgos. - Exposición a radiación. Supone añadir un riesgo independiente a desarrollo de neoplasias, incluido el cáncer de pulmón. Recientemente, se ha ensayado un nuevo escáner con ayuda informática utilizando dosis ultra baja de radiación 28 (0.13±0.01mSv), similar a radiología simple, queparece no tener diferencias estadísticamente significativas comparado con la tomografía estándar en cuanto a la detección de nódulos pulmonares; su uso en programas de cribado, está aún por definir. - Estrés en paciente sano. Parece que se asocia a un pico de estrés corto en relación con las pruebas diagnósticas. Sin embargo, no parece que afectaran a nivel de ansiedad o calidad de vida en comparación con los pacientes en los que no se identificó ningún hallazgo. - Sobrediagnóstico. Se estima 13-27%de falsos positivos. El cribado se expone al riesgo de detectar lesiones que nunca hubieran sido relevantes en la vida del paciente (lento crecimiento, histologías benignas…) y que van a conllevar un manejo diagnóstico-terapéutico invasivo. En el NLST se describen hasta 24.2% de resultados anómalos detectados con necesidad de diagnóstico y finalmente hasta el 96% fueron falsos positivos; que no llevaron al diagnóstico de cáncer y hasta el 11% requirió alguna maniobra invasiva. - Límites de edad arbitrarios. Sólo el 25% de los pacientes del NLST eran ≥ 65 años y ninguno mayor de 75 años. En ellos es más frecuente el hallazgo de falsos positivos. En los distintos ensayos se establece un límite (elegido de forma arbitraria) de cribado entre los 50/55 años y 75-85 años. Parece que el límite superior razonable será limitar el cribado a pacientes en los que se contemplen tratamientos curativos si fueran requeridos por los hallazgos. - Definición de grupo de alto riesgo. Se necesitan estudios prospectivos para definir al subgrupo de población que más se beneficiaría de la implantación de este método. Los estudios hasta la fecha contemplan a la población de alto riesgo. Modelos predictivos de riesgo que incluyan: edad, educación, índice de masa corporal, historia familiar, comorbilidad neumopatía crónica, estatus de fumador… - Coste-efectividad. TCBD supone en los modelos analizados basándose en el estudio NLST un coste que va desde 81.000-269.000 dólares, dependiendo del modelo consultado, por QALY ( quality-adjusted life year ). Este coste supone el retraso de la implantación del programa en nuestro medio, ya que no puede competir a nivel económico con el abandono del hábito tabáquico, habida cuenta de que resulta lo más coste efectivo, más que añadir el programa de cribado con TCBD o sólo realizar TCBD. - Manejo multidisciplinar. Todos los programas de cribado en cáncer de pulmón contemplan TCBD como integrante de una estrategia (concienciación del paciente, abandono del tabaquismo) en la que resulta fundamental garantizar la adherencia del individuo al seguimiento y la validez del equipo para el manejo óptimo de los hallazgos: radiólogos, médicos nucleares, médicos de atención primaria, cirujanos torácicos, anatomopatólogos, neumólogos, oncólogos médicos y radioterápicos implicados para que el método sea exitoso. 4.3. Recomendaciones de las guías clínicas La última actualización de las guías clínicas americanas en las que basamos nuestra práctica clínica, contemplan el cribado en cáncer de pulmón 29 . Definen al grupo de riesgo en función de la edad, la condición de fumador cuantificada en paquetes- año y el tiempo de exposición al hábito tabáquico. En individuos de alto riesgo se indica, tras discusión de riesgos- beneficios la realización de TCBD, tal y como se describe en la tabla 2, a continuación. Se define también el seguimiento de las lesiones sospechosas (nódulos sólidos-parcialmente sólidos a partir de 6 mm y no sólidos desde 20 mm; en guía NCCN) con periodicidad proporcional al tamaño de los mismos y consideración de realización de PET-TAC a partir de 8 mm, determinando el estudio con biopsia o resección quirúrgica de los altamente sospechosos. Los riesgos, han sido descritos en apartado anterior y en cuanto a los beneficios destacan la reducción de la mortalidad asociada a cáncer de pulmón basada en el estudio NLST, con el consiguiente beneficio en la calidad de vida y la posibilidad de diagnosticar otras lesiones que supongan un riesgo oculto para la salud (aneurismas, masas renales, nódulos pulmonares, cáncer de mama…).