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MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER 181 4.1.3. Disminución de la exposición a carcinógenos. Enfermedades profesionales. Se conocen hasta 150 agentes como altamente probables carcinógenos sobre los humanos. Se han relacionado directamente con cáncer de pulmón: arsénico, cromo, asbestos, níquel, cadmio, berilio, sílice, humos de diésel, quema de carbón, hollín, radón... 5,6,7,8 . Se ha calculado en población norteamericana RR 1.14-1.59, en trabajadores expuestos a estos carcinógenos, que aumenta en fumadores. Las políticas reguladoras en este aspecto desempeñarán un papel fundamental en la reducción de la incidencia asociada a estos agentes. 4.1.4. Quimioprevención: fármacos y factores dietéticos. Se intentan ensayar sustancias con poder de reducción de lesiones precursoras como la displasia o diseñar estudios con suplementación dietética de sustancias de las que se ha objetivado carencia en pacientes con cáncer de pulmón. Basándose en el hallazgo de niveles disminuidos de antioxidantes y vitamina A se han realizado sin éxito estudios fase III de quimioprevención. Se han obtenido resultados negativos en ensayos clínicos fase III con: ácido retinoico, betacaroteno, vitamina B12, ácido fólico, vitamina E, selenio, compuesto del té verde… Se han ensayado corticoides inhalados (budesonida, fluticasona ...) en fumadores y exfumadores, relacionando su uso con la mejoría de la displasia existente, pero estudios fase II y IIb 17 no lograron demostrar su implicación en la disminución del tamaño de nodulillos periféricos, posibles precursores conocidos de adenocarcinoma de pulmón. Actualmente se encuentran en estudio con resultados poco alentadores otros agentes inflamatorios, como los inhibidores de la COX-2 (celecoxib) que en un estudio fase II ha demostrado reducir la proliferación endobronquial epitelial en fumadores, y otros en fases menos avanzadas de investigación como sulindac y análogos de las prostaciclinas. 4.2. Prevención secundaria La prevalencia del cáncer de pulmón, 0.5-2%, su alta morbilidad y mortalidad añadidos al hecho de que su detección en estadios precoces puede suponer combatir una enfermedad altamente letal, hacen de esta enfermedad una diana deseable para desarrollar método de cribado con garantías para el paciente. Sabemos que no es suficiente con dejar de fumar (hasta el 80% del cáncer de pulmón en USA se da en exfumadores), por lo que se necesita desarrollar un método de cribado científicamente validado, que garantice reducción en la mortalidad y que no suponga daño para el paciente, que resulte: accesible, reproducible y coste- efectivo. 4.2.1. Lesiones precancerosas Hallazgos histológicos. Las lesiones histológicas premalignas: metaplasia escamosa, displasia, carcinoma in situ …parecen acontecer en portadores de alteraciones genómicas que podrían asociarse a un riesgo más elevado de padecer cáncer de pulmón escamoso y serían visibles con broncoscopia. Parece que salvo el carcinoma in situ , las demás no poseen un alto valor predictivo. En cuanto al adenocarcinoma, también se han identificado lesiones premalignas que incluyen la hiperplasia adenomatosa y el adenocarcinoma in situ; no habiendo sido descritas hasta la fecha en cáncer de pulmón de célula pequeña. La idea de definir cuáles de ellas serán el germen de un cáncer de pulmón se viene estudiando también desde el punto de vista molecular, aún pendiente de validación en estudios prospectivos. Hallazgos radiológicos. Tradicionalmente se define a un nódulo pulmonar solitario como bien definido, redondeado/ovalado, calcificado y con dos estudios radiográficos sucesivos fiables que demuestren ausencia de crecimiento. Se asocian al potencial de malignidad: mayor tamaño, mayor irregular en los límites y mayor velocidad de crecimiento; que se da en fumadores y por orden en cáncer de pulmón no microcítico, escamoso y adenocarcinoma 18 . Ésta es la base de la estrategia preventiva que consiste en detección de hallazgos sospechosos que detallaremos a continuación. Los estudios se basan en la detección precoz del cáncer de pulmón de células no pequeñas, el más prevalente y de etiopatogenia más conocida. 4.2.2. Radiografía simple de tórax/citología de esputo Desde los años 60 se vienen desarrollando estudios, hasta 7 randomizados; ninguno ha demostrado un descenso en la mortalidad asociado a la realización de radiografía de tórax. El estudio PLCO ( Prostate, Lung, Colon and Ovarian cancer ) evaluó su eficacia (radiografía tórax posteroanterior basal y anual durante 3 años consecutivos) en una cohorte de 154.942 de entre 55-75 años, que representaba población general no de alto riego: aproximadamente mitad de hombres/mujeres y 51,6% eran o habían sido fumadores. A 13 años de seguimiento la tasa de detección de cáncer pulmón era la misma en el grupo experimental frente al grupo control: 20.1 versus 19.2 por 10000 personas-año, RR 1.05, 95% CI 0.98-1-12. 20% de los casos se diagnosticaron durante el cribado, sin impacto en supervivencia ni diferencias significativas en mortalidad a 6 años de seguimiento: RR 0.94, 95% CI 0.81-1.10. 4.2.3. Tomografía computerizada helicoidal de baja dosis (TCBD) Se estima que se detectan hasta 10 veces más nódulos no calcificados en TCBD comparado con radiografía simple. TCBD es un tipo de escáner que obtiene imágenes de alta resolución (cortes 1.0-2.5 mm) durante una única inspiración profunda del paciente de menos de 25 segundos. Su ventaja radica en que se minimiza la exposición a la radiación, recibiendo 2 milisieverts (mSv) comparados con los 7 mSv que supone la tomografía estándar.