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MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER 174 La prevención primaria es la mejor estrategia para evitar el CCR pero los programas de promoción de la salud encaminados a cambiar hábitos higiénico-dietéticos dan resultados a largo plazo. Por eso, a menudo, la prevención primaria debe complementarse con otras estrategias de impacto más inmediato, como las medidas de prevención secundaria. 5.2 Prevención secundaria La prevención secundaria es la estrategia que permite detectar la enfermedad en estadios precoces, cuando el tratamiento es más eficaz. A través de la prevención secundaria, cribado o detección precoz del CCR podemos detectar lesiones precursoras de cáncer (disminuyendo así la incidencia y mortalidad) y también la enfermedad en fases iniciales cuando el tratamiento es más efectivo (disminuyendo de esta manera también la mortalidad) 34 . La detección precoz o prevención secundaria se puede efectuar en el marco de programas definidos de cribado, o bienmediante una actividad oportunista. El cribado oportunista es una actividad no sistemática que se suele realizar dentro de los servicios de salud a petición del interesado o aprovechando una consulta por otro motivo médico. En este tipo de cribado no hay una especificación de los beneficios de salud esperados en términos de prevención de la carga de enfermedad y hay poca o ninguna capacidad de monitorización o evaluación. Por otro lado, los programas de cribado poblacionales son un proceso organizado e integrado en el sistema de salud en el que todas las actividades del proceso de cribado están planificadas, coordinadas, monitorizadas y evaluadas dentro de un marco de mejora continua de la calidad, garantizando los principios de eficiencia y equidad. Para que todos estos conjuntos de actividades puedan derivar en el objetivo final, lograr un beneficio neto en salud, es esencial que las funciones y responsabilidades de cada actor estén claramente definidas y que haya una estructura de coordinación firmemente implicada en cada etapa del proceso 35,36 . Existen diferentes pruebas o tests para poder detectar el CCR de manera precoz o incluso las lesiones adenomatosas, cada una con un grado de validez determinada por parámetros como la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos entre otros. Las tres pruebas actualmentemás aceptadas son el TSOH, la colonoscopia y la sigmoidoscopia, aunque las únicas que han demostrado reducción de la mortalidad a través de ensayos clínicos controlados y aleatorizados son el TSOH y la sigmoidoscopia 37 . 5.2.1. Programas de Cribado de CCR en España En 2005, la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud adoptó la recomendación europea para llevar a cabo estudios piloto en España. Esta recomendación fue ratificada en 2009, incluyendo los objetivos de iniciar y continuar los programas establecidos, con miras a lograr el 50% de cobertura en 2015 38 . En 2014, el Ministerio de Salud incluyó el cribado como servicio básico de salud en el Catálogo Nacional de Salud 39 . En España, actualmente todas las comunidades autónomas han iniciado programas de cribado de CCR, algunos localmente y otros en todo el territorio. La cobertura global del programa de cribado de CCR en España está en torno al 31%, aunque hay comunidades que ya han alcanzado el 100% 40 . Cataluña fue la primera comunidad autónoma en implementar un programa de cribado de CCR, fue en el año 2000 en el municipio de l’Hospitalet de Llobregat 41 . La población diana es aquella a quien se dirige el programa de cribado, y por tanto la que más se puede beneficiar de participar. En España hay bastante consenso y la población diana, para la mayoría de programas, son los hombres y mujeres entre 50 a 69 años sin antecedentes personales de EII, cáncer o adenomas ni antecedentes familiares con criterios de alto riesgo para CCR. El test que se utiliza de manera generalizada es el TSOH inmunológico bienalmente. Es un test muy sencillo que consiste en la recogida de una única muestra de heces a través de un colector. Los participantes con un TSOH negativo vuelven a ser invitados a la siguiente ronda (pasados dos años), siempre que se cumplan los criterios de inclusión. Y a los TSOH positivos se les deriva a realizarse una colonoscopia para confirmar o descartar la existencia de neoplasia (adenomas o cáncer). El resultado de la colonoscopia condicionará el seguimiento posterior del individuo, el cual puede continuar en el programa de cribado o quedar excluido según las lesiones que se encuentren. Si no presenta ninguna lesión adenomatosa ni cáncer, a los 10 años y depen- diendo de la edad que tengan pasado este tiempo, se le vuelve a invitar al Programa para realizar de nuevo el TSOH o se debe controlar mediante una colonoscopia. Las personas con lesiones adenomatosas no avanzadas vuelven a ser invitadas al Programa, siempre que cumplan con los criterios de inclusión; en caso contrariodeben realizarse un control con colonoscopia a los 5-10 años. El restode lesiones adenomatosas requierenuncontrol al añooa los 3años, según sus características anatomopatológicas yquedanexcluidasdel Programa. Todos los cánceres se derivan al comitémultidisciplinar de CCR para decidir el tratamiento oncológicomás adecuado. La participación es uno de los principales indicadores paramedir la efectividad del programa. Aunque con los años este indicador ha ido mejorando alcanzando el valor aceptable en la mayoría de programas (45%), se deben realizar mayores esfuerzos para incrementarlo. La participación media en España se sitúa en el 52% (año 2013) siendo mayor entre las mujeres y entre las personas de mayor edad (60-69 años). La positividad al test se sitúa alrededor del 7%, siendo más alta entre los hombres que en las mujeres y entre las personas mayores. Las tasas de detección de adenomas avanzados y de CCR son de 20,7‰ y 2,8‰, respectivamente, más elevadas entre los hombres, entre el grupo de 60 a 69 años de edad y entre las personas cribadas por primera vez. El 70% de los cánceres detectados a través de los programas, se diagnostican en estadios iniciales 40,42 .