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MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER 171 2.3. Factores genéticos y formas hereditarias Aproximadamente una cuarta parte de los casos esporádicos de CCR con agregación familiar no relacionada con alguna de las formas hereditarias podría ser explicada por la interacción entre factores genéticos de bajo riesgo, otros genes y factores ambientales. Se han llevado a cabo grandes estudios de GWAS que han permitido identificar alrededor de 20 SNP que podrían incrementar el riesgo de CCR entre 7-25%. En su conjunto explican como mucho un 5% de los casos de agregación familiar. Actualmente no es factible predecir un riesgo individual y menos adaptar la recomendación de prevención en base al estudio de dichos SNPs 6 . Aunque la dieta y estilo de vida explica mayoritariamente las diferencias en la incidencia de CCR entre áreas del mundo, algunos factores genéticos podrían ser más específicos de determinadas etnias como la mutación I1307K en el gen APC que se ha relacionado con más riesgo de CCR entre los judíos Askenazi. Alrededor del 5-10% de todos los casos de CCR pueden ser explicados por una predisposición hereditaria como principal factor de riesgo (véase Capítulo 18). En un estudio reciente, se identificaron mutaciones en línea germinal en un 10% de los pacientes con CCR utilizando un panel de 25 genes y sin una selección previa por edad ni historia familiar 7 . La mayoría de las mutaciones (7%) en este estudio se identificaron en genes no relacionados con el Síndrome de Lynch, incluyendo un 1% en los genes BRCA1/2 . Las formas hereditarias de CCR se agrupan en: Cáncer Colorectal Hereditaro no polipósico (Síndrome de Lynch, Síndrome Lynch-like y Síndrome de CCR-X), Síndromes de Poliposis Adenomatosas y Síndromes de Poliposis Hamartomatosa. El riesgo acumulado de CCR asociado a mutaciones en los genes relacionados con las formas hereditarias varía según el tipo de síndrome y gen. En el Síndrome de Lynch el riesgo es más alto en mutaciones en los genes MLH1 y MSH2 (40-48%) que en los genes MSH6 y PMS2 (10-22%) 8 . En las poliposis adenomatosas el riesgo más alto lo confieren mutaciones en el gen APC en la forma clásica (hasta el 100%) y oscila entre el 30-70% en las poliposis atenuadas relacionadas con el gen APC y MUTYH . En las poliposis hamartomatosas el riesgo de CCR puede llegar al 40-50%. En base al riesgo se han establecido guías clínicas de recomendaciones de seguimiento 9,10 . En algunos pacientes y síndromes se pueden plantear medidas de prevención primaria como la colectomía subtotal con anastomosis iliorrectal o la colectomía total con reservorio ileal. Para más detalles sobre las formas hereditarias y las medidas de prevención véase el capítulo 18. 2.4. Enfermedad inflamatoria intestinal La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un factor de riesgo para el desarrollo de CCR, está relacionada con la inflamación crónica y es más significativa en EII de más de diez años de evolución. Aunque representa < 1% de todos los CCR, el aumento de riesgo se establece entre 10-25 veces, siendo más alta en la población joven, con una incidencia aproximada de 53,3/100.000 pacientes año. Recientes meta-análisis y estudios de base poblacional concluyen que el CCR observado en los pacientes con EII es más frecuente en hombres, en edades más jóvenes, tiene mayor afectación de colon proximal y mayor frecuencia de tumores sincrónicos e histología de pobre diferenciación. El control de la aparición de displasia mediante la FCS (fibrocolonoscopia) periódica con biopsia es clave para la prevención primaria (colectomía) y/o secundaria del CCR 11 . 2.5. Tabaco y alcohol El tabaco se asocia claramente con un incremento del riesgo y de la mortalidad por CCR 12 . Una amplia gama de carcinógenos provenientes del tabaco llega fácilmente a la mucosa colónica induciendo mutaciones genéticas y alteraciones epigenéticas. El consumo de alcohol es una de las causas más importantes y establecidas del desarrollo del cáncer, después del tabaco, las infecciones crónicas y la obesidad. La Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC) clasifica las bebidas alcohólicas en el Grupo 1 como un elemento “carcinogénico para los humanos” 13 . Existen múltiples evidencias epidemiológicas que relacionan el consumo de alcohol y el riesgo de CCR 14 . Un análisis combinado con más de 4.500 casos de CCR obtuvo un RR de 1,42 (independientemente del tipo de bebida alcohólica) para aquellos individuos que consumían más de 45 g de alcohol al día respecto a los no bebedores 15 . 2.6. Carne rojas y derivados Cuando se usa el término “carne roja” se incluye la carne de res, ternera, cerdo, cordero, caballo o cabra. El término “carne procesada”se refiere a aquella carne que ha sufrido un proceso de transformación (salazón, curado, fermentación, ahumado, entre otros) como las salchichas, el jamón y la carne en conserva. Dos de las organizaciones mundiales más importantes sobre la investigación del cáncer, la World Cancer Research Fund (WCRF) y la American Institute Cancer Research (AICR) concluyen que existe una evidencia científica convincente y siguiendo un patrón de dosis-respuesta entre la ingesta de carne roja y procesada y el riesgo de CCR 15 . Además, la IARC y la OMS evaluaron en 2015 su carcinogenicidad, y clasificaron el consumo de carne procesada como “carcinógena para los humanos” (Grupo 1), y la carne roja como “probablemente carcinógeno para los humanos” (Grupo 2A) 16 . Uno de los meta-análisis publicados más recientemente constató que por cada porción de 100g/carne roja y 50g/de carne procesada consumida, el riesgo de desarrollar CCR era aproximadamente un 20% superior 15 .