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Cáncer de próstata

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Cáncer de próstata localmente avanzado 

Aproximadamente un 15-20% de los pacientes con cáncer de próstata se presentan en el momento del diagnóstico en fase avanzada, es decir, el tumor se ha extendido más allá de la glándula invadiendo órganos vecinos por continuidad (cáncer de próstata localmente avanzado que corresponde a tumores T3, T4 de la clasificación TNM) o bien afecta a los ganglios linfáticos regionales (estadios III) e incluso invade otros órganos a distancia (cáncer de próstata metastásico o estadio IV).

Por otro lado, los pacientes que en una fase inicial presentan tumores localizados, pueden presentar recurrencia o recaída de su enfermedad, tratándose entonces también de una enfermedad avanzada. 

Tratamiento del cáncer de próstata localmente avanzado (T3, T4)

Las opciones de tratamiento recomendadas incluyen:

  • RT externa con o sin braquiterapia
  • Resección transuretral (RTU) de la próstata
  • Prostatectomía radical
  • Terapia hormonal basada en supresión androgénica: normalmente en combinación con cirugía y RT

Cirugía

  • Prostatectomía radical (PR): Como hemos dicho antes, consiste en extraer completamente la glándula prostática. No es frecuente este tipo de abordaje en tumores localmente avanzados por dos razones: la dificultad para resecar todo el tumor y la alta probabilidad de que el tumor infiltre ya los ganglios linfáticos o bien otros tejidos. En el caso de que esto ocurra, la probabilidad de conseguir una curación con la cirugía es extremadamente baja.

    Complicaciones más frecuentes de la PR:
            - Incontinencia urinaria
            - Disfunción eréctil o impotencia

    En la mayoría de los casos aparecen inmediatamente después de la cirugía y mejoran transcurrido algún tiempo. La probabilidad de que aparezcan es más alta a mayor edad.

  • Resección transuretral de la próstata (RTU): Consiste en extraer una parte de la glándula a través del canal uretral del pene. Esta maniobra previene el crecimiento tumoral por un tiempo y sobre todo se utiliza para resolver la obstrucción del flujo urinario que provoca el tumor. Es una técnica quirúrgica conservadora y no obtiene los mismos resultados a largo plazo que la PR.

Radioterapia (RT)

RT externa: La mayoría de los pacientes con tumores localmente avanzados son tratados con RT externa en combinación con tratamiento de supresión androgénica. Utiliza una máquina denominada acelerador lineal que se mueve alrededor del paciente dirigiendo la radiación a la pelvis. Se administra a diario (5 días a la semana) durante ocho semanas. No requiere hospitalización.

Complicaciones. Son consecuencia de la pequeña cantidad de radiación que reciben los tejidos sanos cercanos al tumor (vejiga y recto sobre todo), con los nuevos avances tecnológicos se han ido minimizando cada vez más. Las más frecuentes son:

  • Aumento de la frecuencia miccional y sensación de urgencia miccional
  • Dolor al orinar
  • Impotencia, en este caso más frecuente a medida que transcurre tiempo desde la RT
  • Problemas intestinales (diarrea, dolor y sangrado, los dos últimos secundarios a la inflamación producida en el recto denominada proctitis) 

En los tumores localmente avanzados es conveniente asociar la terapia hormonal que consigue mejor control de la enfermedad local y a distancia y mejor supervivencia. En cuanto a la duración óptima del tratamiento hormonal hay controversia: se debe iniciar dos meses antes de RT y la duración oscila entre 6 meses y 2-3 años.

RT externa + braquiterapia: Como hemos visto antes la braquiterapia consiste en administrar una fuente radiactiva dentro de la próstata guiada por ecografía. Su utilidad en tumores localmente avanzados es en combinación con RT externa. Esta opción tiene un tiempo de duración de 4-5 semanas frente a las 8 de la RT externa pero no es recomendable en caso de síntomas urinarios muy pronunciados.

Supresión androgénica

Como hemos dicho anteriormente la supresión androgénica consiste en aplicar tratamientos que consigan disminuir los niveles de testosterona en el organismo, con ello se ha observado que disminuye el tamaño tanto de la próstata normal como de la próstata tumoral. También es un tratamiento que actúa contra las células tumorales que han salido fuera de la próstata produciendo metástasis.

Se puede conseguir reducir al máximo los niveles de testosterona de varias maneras:

  • Mediante una cirugía denominada orquiectomía que consiste en extirpar los testículos (donde está la mayor fuente de andrógenos del cuerpo)
  • Mediante fármacos que actúan sobre la hormona que regula la cantidad de andrógenos que producen los testículos. Los más empleados son: Goserelina, Leuprorelina, Triptorelina, Buserelina. Todos ellos se administran mediante inyección.
  • Mediante fármacos denominados antiandrógenos: actúan sobre los receptores de andrógenos. Los más utilizados son Flutamida y Bicalutamida que son fármacos de administración oral. Estos fármacos por si solos no disminuyen suficientemente los niveles de testosterona y en general, deben ser empleados en combinación con los anteriores o con la orquiectomía quirúrgica.

En pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado la privación androgénica rara vez se utiliza como única estrategia puesto que no obtiene los mismos resultados que la cirugía o la RT en cuanto a control local del tumor y además, estos pacientes con tumores localmente avanzados cuando son tratados sólo con tratamiento hormonal presentan alto riesgo de obstrucción urinaria.

Efectos secundarios del tratamiento hormonal: Disminución del deseo sexual, impotencia, sofocos, crecimiento del tejido mamario que puede ser doloroso, debilidad muscular, pérdida de masa ósea con riesgo aumentado de fracturas y un mayor riesgo de desarrollar diabetes o enfermedad coronaria.

Tratamientos de pacientes con elevación del PSA tras la terapia local

Cuando en el seguimiento de pacientes tratados de cáncer de próstata localizado y en fase precoz se detecta una elevación mantenida de los niveles de PSA en sangre en ausencia de síntomas, a menudo con los métodos diagnósticos disponibles no podemos detectar metástasis. Entonces hablamos de recidiva bioquímica. Esta situación representa una categoría del cáncer de próstata avanzado en la que hemos de tener en cuenta ciertas consideraciones:

  • Algunos de estos pacientes todavía pueden ser curables con una terapia local adicional.
  • El tiempo medio que tarda el tumor en dar signos de enfermedad diseminada (como son las metástasis óseas) es hasta de ocho años y en algunas ocasiones no hay nunca progresión sintomática.

Sin embargo, muchos pacientes aunque están asintomáticos, presentan grandes niveles de ansiedad al ver que los niveles de PSA aumentan progresivamente.

El mejor tratamiento en esta situación depende de varios factores:

  • En pacientes que han sido tratados previamente con RT se puede plantear una prostatectomía de rescate si la recaída se limita a la próstata y el crecimiento tumoral no es rápido. El tiempo que tardan los niveles de PSA en multiplicarse x 2 se denomina tiempo de doblamiento del PSA y nos da una idea del crecimiento tumoral. Pues bien, cuando este tiempo de doblamiento es inferior a 3 meses, debemos considerar otras opciones distintas a la cirugía.
  • Pacientes tratados inicialmente con cirugía radical pueden ser rescatados de forma exitosa con RT. 

Sin embargo, el tratamiento local no es el recomendado en la mayoría de los casos debido a la alta probabilidad de que el tumor se haya extendido más allá de la próstata aunque no podamos detectarlo con los métodos diagnósticos disponibles. En este sentido, el PET-colina puede ser de utilidad en un intento de localizar el foco de recidiva.

Para pacientes no candidatos a cirugía o RT nos quedan dos opciones: terapia hormonal (basado en deprivación androgénica) o bien observación.

¿Cuándo iniciar el tratamiento hormonal en recidiva bioquímica sin síntomas?

Es un tema muy controvertido entre los expertos si hay que iniciar tratamiento de supresión androgénica inmediatamente (tratamiento precoz) o retrasar el tratamiento hasta que existan signos de que el tumor afecta órganos a distancia, p.ej. huesos (tratamiento diferido).

  • En un estudio con 98 pacientes sometidos a prostatectomía en los que se evidenció afectación ganglionar, se les asignaba aleatoriamente a recibir tratamiento de supresión androgénica precoz o bien cuando existieran claros signos de progresión; tras un seguimiento de 7 años, una mayor proporción de los que recibieron tratamiento hormonal precoz permanecían libres de enfermedad (77 %) frente a los que recibían el tratamiento diferido. También la mortalidad debida al cáncer era menor entre los que recibían tratamiento inmediato (4% frente a 31%).

  • En un segundo estudio que incluye pacientes con cáncer localmente avanzado y también metastásico sin síntomas, los que se sometían a supresión androgénica precoz presentaban menos complicaciones relacionadas con el cáncer. La probabilidad de sobrevivir con el cáncer era superior sólo en el grupo con enfermedad localmente avanzada y sin metástasis a distancia.

Las razones a favor de iniciar un tratamiento precoz en ausencia de síntomas serían:

  • Retrasar la progresión de la enfermedad y disminuir la tasa de complicaciones tales como la obstrucción urinaria y las metástasis dolorosas.
  • Podría haber un beneficio en supervivencia, sobre todo en pacientes con enfermedad mínima. No demostrado en estudios hasta la fecha.
  • Muchos pacientes no aceptan diferir el tratamiento mientras los niveles de PSA siguen aumentando en cada determinación.

Las razones a favor de esperar e iniciar tratamiento cuando existan signos de la enfermedad son:

  • Los efectos secundarios indeseables que merman claramente la calidad de vida del paciente y su entorno familiar
  • El elevado coste del tratamiento

El paciente debe ser informado del beneficio / riesgo de ambas opciones y participar con su especialista en la decisión a tomar.


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