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Cáncer de próstata

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Opciones de tratamiento en cáncer de próstata localizado 

Hasta la fecha no existe ningún estudio comparativo directo entre las tres opciones, en general los pacientes jóvenes son sometidos a cirugía y en los más mayores se recomienda Radioterapia u observación.

Cirugía: Prostatectomía radical (PR)

Consiste en extraer completamente la glándula prostática, existen varias maneras de realizarla por cirugía abierta: por vía perineal o vía retropúbica. Esta última es mejor si hay que extirpar los ganglios linfáticos pélvicos antes de resecar el tejido prostático (no necesario en tumores de bajo grado). Pacientes seleccionados con cáncer localizado de bajo grado tienen 80-85% de probabilidad de permanecer libres de enfermedad a los 15 años de la cirugía.

En los últimos años se ha desarrollado este tipo de cirugía por vía laparoscópica. Se puede realizar con distintas técnicas por un equipo experimentado en su uso:

  • Laparotomía suprapúbica
  • Laparoscopia convencional
  • Laparoscopia asistida por robot

Complicaciones más frecuentes de la PR:

  • Incontinencia urinaria
  • Disfunción eréctil o impotencia

En la mayoría de los casos aparecen inmediatamente después de la cirugía y mejoran transcurrido algún tiempo. La probabilidad de que aparezcan es más alta a mayor edad.

En los últimos años son menos frecuentes las complicaciones, sin embargo no siempre es posible realizar una cirugía que preserve o respete los nervios responsables de la función urinaria y sexual. En general, no se recomienda este tipo de cirugía en tumores grandes, con alto Gleason o elevados niveles de PSA.

Radioterapia (RT)

Se utilizan dos formas de RT para tratar el cáncer de próstata:

  • Radioterapia externa
  • Braquiterapia o RT de implantación intersticial

Radioterapia externa: Utiliza una máquina denominada acelerador lineal que se mueve alrededor del paciente dirigiendo la radiación a la pelvis. Se administra a diario (5 días a la semana) durante 4 a 7 semanas (depende de si se utiliza sola o en combinación con braquiterapia). No requiere hospitalización.

  • No existe acuerdo sobre si los resultados entre cirugía y radioterapia son los mismos por varias razones: los pacientes jóvenes, sin enfermedades concomitantes se tratan de entrada con cirugía.
  • Durante el acto quirúrgico de la prostatectomía, los ganglios linfáticos pélvicos y los tejidos vecinos pueden ser directamente evaluados para ver si hay extensión tumoral, lo que no es posible con la RT, así que los enfermos tratados con RT presentan en general estadios más avanzados de lo que se supone en la evaluación previa.

Sin embargo, en líneas generales podemos decir que en tumores localizados de bajo grado, los resultados obtenidos con cirugía y con RT externa son equivalentes, con tasas de control de enfermedad a los 5 años del 80%. Estudios con seguimiento a largo plazo demuestran que tanto en tumores de bajo como de alto riesgo, los resultados son equivalentes sólo cuando se utilizan altas dosis de RT ( 72 Gy o >).

Complicaciones de la RT. Son consecuencia de la pequeña cantidad de radiación que reciben los tejidos sanos cercanos al tumor (vejiga y recto sobre todo), con los nuevos avances tecnológicos se han ido minimizando cada vez más. Las más frecuentes son:

  • Aumento de la frecuencia miccional y sensación de urgencia miccional  
  • Dolor al orinar 
  • Impotencia, en este caso más frecuente a medida que transcurre tiempo desde la RT 
  • Problemas intestinales (diarrea, dolor y sangrado, los dos últimos secundarios a la inflamación producida en el recto denominada proctitis)

Con objeto de reducir los efectos secundarios de la radioterapia externa clásica, se han ido mejorando las técnicas de irradiación y existen hoy en día nuevas formas de administrar la radiación que no están disponibles en todos los centros:

  1. RT conformada o tridimensional (RTC-3D): Se ha convertido en tratamiento estándar tras la publicación de numerosos estudios clínicos. Permite administrar dosis más altas en la próstata, respetando los tejidos que están alrededor, por lo tanto disminuye la tasa de efectos secundarios, sobre todo los problemas intestinales.
  2. RT de intensidad modulada (IMRT): Permite variar (escalar) la dosis de RT y la intensidad durante la terapia. Reduce los efectos secundarios y facilita el tratamiento cuando hay que incluir los ganglios linfáticos pélvicos en el campo. Permite administrar dosis muy elevadas (81 Gy) con poca toxicidad intestinal. Esta técnica no está disponible en todos los centros por su coste elevado.
  3. Braquiterapia o RT de implantación intersticial: Consiste en administrar una fuente radiactiva dentro de la próstata guiada por ecografía. Ventajas: se realiza en un tiempo y precisa corta estancia hospitalaria. No hay estudios comparativos directos de resultados entre RT externa y braquiterapia en el cáncer de próstata localizado. Las series publicadas parecen indicar que es un tratamiento óptimo sólo para pacientes con tumores de bajo riesgo. En tumores de riesgo intermedio y alto los resultados hasta la fecha son mejores con RT externa sola que con braquiterapia sola, sin embargo, la aplicación de radioterapia externa y una sobredosis adicional de braquiterapia está siendo evaluada en estudios con resultados prometedores para tumores de alto riesgo. La braquiterapia tampoco es una técnica disponible en todos los centros. 
    Complicaciones de la braquiterapia:
    Ocasiona un síndrome urinario agudo (de corta duración) provocado por la inflamación de la próstata que incluso puede provocar retención aguda de orina. Provoca menos incontinencia que la RT externa, menos problemas a nivel del recto. El riesgo de impotencia e similar al de los otros tratamientos.
  4. Radioterapia guiada por la imagen (IGRT): Permite también la administración de dosis más altas de radioterapia externa (incluso llegar hasta 90Gy) mediante la utilización de técnicas de imagen avanzada como la resonancia magnética con espectroscopia, es una técnica novedosa que se está desarrollando en algunos centros de momento.

Vigilancia activa

Consiste en retrasar el tratamiento curativo mientras que el cáncer no progrese, con la intención de evitar y retrasar los efectos secundarios y secuelas. Precisa de una monitorización estrecha de los niveles de PSA junto con el tacto rectal (cada 3-6 meses) y la RNM, es imprescindible re-biopsiar al año y posteriormente a los 2 años (antes en caso de ascenso de PSA) y si hay aumento en la puntuación de Gleason no debería demorarse el tratamiento curativo.

Podría ser una opción válida en ciertos casos como pacientes que tienen una esperanza de vida limitada debido a la edad o a enfermedades asociadas, en caso de tumores pequeños, con bajo Gleason y lento ascenso de los niveles de PSA.

No es una opción adecuada para pacientes jóvenes, con tumores grandes, Gleason alto, en los que el crecimiento tumoral es rápido y por lo tanto tienen una alta probabilidad de morir a causa de su cáncer de próstata.

Aproximadamente el 50% de los pacientes que están en observación pasan a recibir tratamiento dentro de los tres primeros años ya sea por progresión o por la ansiedad de permanecer sin tratamiento.

Tratamiento hormonal: supresión androgénica

La próstata es un órgano dependiente en su crecimiento del nivel de hormonas masculinas, denominadas andrógenos (el más importante de los andrógenos es la testosterona).

La supresión o privación androgénica consiste en aplicar tratamientos que consigan disminuir al máximo los niveles de testosterona en el organismo, con ello se ha observado que disminuye el tamaño tanto de la próstata normal como de la próstata tumoral.

En distintos estudios se ha comprobado que añadir tratamiento hormonal después del tratamiento local (ya sea cirugía o RT) mejora los resultados en pacientes de riesgo intermedio y alto, no así en pacientes de bajo riesgo.

La duración del tratamiento es controvertida, normalmente el tratamiento se inicia 1 o 2 meses antes y se prolonga hasta 6 meses (casos de riesgo intermedio) o hasta 2 años (alto riesgo) con los datos disponibles hasta la fecha.

Efectos secundarios del tratamiento de supresión androgénica: Disminución del deseo sexual, impotencia, sofocos, crecimiento del tejido mamario que puede ser doloroso, debilidad muscular, pérdida de masa ósea con riesgo aumentado de fracturas y un mayor riesgo de desarrollar diabetes o enfermedad coronaria.

Crioterapia

Es un tratamiento local que consigue destrucción de las células tumorales mediante aplicación de congelación en la glándula prostática. 

Se aplica bajo anestesia local en quirófano y aunque los resultados son prometedores no hay datos disponibles a largo plazo, por lo tanto no puede ser recomendada como tratamiento estándar en el cáncer de próstata localizado como lo son la cirugía o la RT. Puede ser útil en caso de reaparición del tumor tras RT o cirugía previa.


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