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Cáncer de páncreas

Índice del artículo

AUTORA: Dra. Teresa Macarulla


El cáncer de páncreas ¿Cómo se forma?

Definimos el cáncer o neoplasia como un fenómeno que se origina cuando un conjunto de células del cuerpo humano crecen sin control. Un tumor es maligno (cáncer) cuando tiene la capacidad de invadir otros tejidos liberando parte de las células tumorales al torrente sanguíneo o linfático. Mediante este proceso se forman lesiones a distancia llamadas metástasis. 

Cuando las células sin control son originarias del páncreas, estamos frente a un cáncer de páncreas. 

De forma más frecuente el cáncer de páncreas se origina en la región del páncreas llamada la cabeza (60% de los casos). De forma menos frecuente se puede originar de la zona llamada el cuerpo o la cola del páncreas.


Epidemiología

El cáncer de páncreas es un problema de salud importante, a pesar que no presenta una alta incidencia en la población, sí presenta una alta mortalidad. En Europa se estima que presenta una incidencia de 78.000 casos y en Estados Unidos la incidencia es de 32.000 nuevos casos. En el momento del diagnóstico menos de un 20% de los pacientes serán susceptibles a ser resecados, dado el estado avanzado de la enfermedad. Tras la resección quirúrgica la supervivencia suele ser de 10-20 meses. 

En España cada año mueren alrededor de 2.400 varones y 2.000 mujeres por esta enfermedad.

La mayoría de pacientes a los que se les diagnostica un cáncer de páncreas tienen una edad comprendida entre los 65 y los 70 años. Es poco frecuente que este tumor se presente en pacientes con edades inferior a 60 años, en cuyo caso debemos descartar la asociación con una alteración genética.


Etiología

No se ha definido una etiología clara del cáncer de páncreas. Hay distintos factores que se han apuntado como posibles contribuyentes al crecimiento del tumor. 

- Diabetes mellitus de larga evolución: Hay algunos estudios que han apuntado la diabetes mellitus de larga evolución como posible etiología del cáncer de páncreas. Sin embargo hay factores como la obesidad o el mismo tratamiento para la diabetes que pueden confundir los resultados. Es muy frecuente un debut de diabetes un tiempo antes del diagnostico del cáncer de páncreas, sin embargo, no se sabe exactamente como puede influir la diabetes en el tumor o el propio tumor en la diabetes.

- Pancreatitis crónica de repetición: No existe ningún estudio concluyente al respecto.

- Tabaco: Cerca de un 30% de los casos de cáncer de páncreas podría estar asociado al tabaco. 

- Síndromes hereditarios: Aproximadamente un 10% de los cánceres de páncreas se encuentran asociados a alteraciones genéticas. Entre ellos destacaremos Síndrome de Peutz-Jeghers, pancreatitis familiar, melanoma maligno familiar, sdr. Lynch, pacientes con mutaciones en el gen de BRCA-1 o BRCA-2 (entre un 4-7% de los pacientes con cáncer de páncreas). Estos pacientes deber ser controlados en una Unidad de consejo genético para poder hacer un control global de dichos síndromes, dado que pueden asociar tumores en distintas localizaciones.. 


Diagnóstico

¿Cuáles son los síntomas que nos pueden hacer sospechar as pruebas que permiten el diagnostico de un cáncer de páncreas?

El síntoma más frecuente es la ictericia (coloración amarillenta de la piel). Este síntoma aparece cuando el tumor se origina en la cabeza del páncreas secundario a la compresión de la vía biliar por el tumor. 

Otro síntoma frecuente es la alteración de las cifras de glucosa en sangre. El páncreas tiene la función de generar la insulina que controlará el nivel de glucosa en sangre, si el tumor altera dicha función, nos encontramos con descompensaciones de la glucosa en sangre. 

También es frecuente que el paciente refiera digestiones pesadas, dolor abdominal originado en la zona del estómago e irradiado hacia la espalda o bien en forma de cinturón hacia los lados. 

A menudo los enfermos refieren una pérdida de peso en los últimos meses, así como del apetito.

Excepto la ictericia, la mayoría de estos síntomas son inespecíficos (no se encuentran presentes sólo en esta enfermedad), y por ello el diagnóstico del cáncer de páncreas a partir de estos síntomas no es fácil.

¿Qué pruebas realizaremos frente a la sospecha de un cáncer de páncreas?

1. Analítica de sangre general: Con esta analítica podemos detectar una alteración en la eliminación de la bilirrubina.  

2.  Marcador tumoral CA 19.9. El marcador tumoral específico del cáncer de páncreas es el CA 19.9. No se encuentra elevado en todos los casos, pero sí en la mayoría de pacientes afectos de un cáncer de páncreas. Por sí solo no es diagnóstico de la enfermedad pero sí que puede hacer sospecharlo. 

No obstante, no se debe realizar la determinación del marcador CA 19.9 si no hay una sospecha de un tumor.

También será útil para realizar el seguimiento de los pacientes en caso de que esté elevado en el diagnóstico.

3. TAC toracoabdominal: Con la realización de esta exploración radiológica se pretende poner de manifiesto la presencia del tumor y la extensión del mismo. A nivel local nos definirá si el tumor invade estructuras vecinas y nos definirá la presencia de metástasis a distancia. 

En caso de que la exploración del TAC ofrezca dudas del diagnóstico del tumor, o en pacientes con alergia al contraste yodado, se puede realizar de forma complementaria una resonancia magnética abdominal.

4. Ecoendoscopia con punción: La ecoendoscopia es la mejor exploración para conseguir una biopsia del tumor de páncreas, especialmente si el tumor se localiza en la cabeza del páncreas. 

Durante la exploración se introduce un endoscopio por la boca, y a la llegada del mismo al estómago, se realza una ecografía a través de la pared del estómago con el objetivo de visualizar el páncreas. A continuación, una vez visualizado el tumor se puede realizar una punción del tumor a través del estómago.

La realización de la biopsia del páncreas no es estrictamente necesaria antes de la cirugía, pero si lo es en caso de que el paciente no sea operado y tenga que ser tratado con quimioterapia o radioterapia.

Esta exploración también aporta información complementaria al TAC respecto a la relación del tumor con las estructuras vasculares vecinas.

5. Biopsia de lesiones metastásicas: En algunas ocasiones, por ejemplo cuando existen metástasis hepáticas, se pueden biopsiar estas lesiones en lugar de la lesión del páncreas.


Estadios

Cuando nos encontramos frente al diagnóstico de un cáncer de páncreas es importante definir la resecabilidad del mismo, es decir, la posibilidad de ser operado con éxito. Según las características del tumor vamos a definir tres situaciones:

- Tumores resecables: Son aquellos en los que el crecimiento local no impide una cirugía con resección completa del tumor (incluyen los estadios T1N0, T2N0, T3N0).

- Tumores localmente avanzados: Son aquellos tumores de páncreas que se han diagnosticado cuando el tumor ya invade vasos sanguíneos de alrededor (arterias o venas importantes), siendo imposible una cirugía que elimine la enfermedad por completo (incluye los estadios T1-3N1 cuando los ganglios no se pueden resecar con el acto quirúrgico, T4N0-1).

- Tumores metastásicos: Son tumores diagnosticados en el momento que ya han formado las metástasis. No tiene ningún valor la cirugía del tumor localizado en el páncreas dada la presencia de las metástasis en otros órganos.

El sistema de clasificación T (tumor), N (ganglios), M (metástasis) puede ser utilizado en el cáncer de páncreas, pero para la toma de decisiones clínicas, el cáncer de páncreas se clasifica en resecable, localmente avanzado y metastásico. 


Tratamiento del cáncer de páncreas

Cirugía radical

El tratamiento quirúrgico del cáncer de páncreas se divide en dos tipos de procedimientos técnicamente distintos: aquellos realizados para resecar los tumores localizados en la cabeza del páncreas, y aquellos realizados para extirpar tumores situados en la porción del cuerpo y cola del páncreas. 

En el caso de los tumores localizados en la cabeza del páncreas la técnica quirúrgica es la duodenopancreatectomía cefálica. En el caso del tumor de la cabeza o del cuerpo del páncreas la cirugía es la pancreatectomía parcial o distal. 

En algunos casos para extirpar el tumor hace falta una pancreatectomía total.

Complicaciones derivadas de la duodenopancreatectomía:

Entre las complicaciones más frecuentes tras la realización de una duodenopancreatectomía parcial o total se encuentran:

- Retardo en el vaciamiento gástrico con digestiones pesadas.

- Mal absorción de grasas ó insuficiencia pancreática exocrina: Debido a la resección de parte o de todo el páncreas las enzimas encargadas de la digestión de la grasa se ven disminuidas, y ello dificulta la digestión de grasas. Será necesario en muchas ocasiones medicarse con suplementos de enzimas pancreáticos. 

- Fístula pancreática

- Absceso abdominal: Es una complicación infecciosa secundaria a la cirugía. Requerirá tratamiento antibiótico prolongado y en algunas ocasiones drenaje de la infección.

- Infección de la herida quirúrgica. El paciente puede visualizar un enrojecimiento de la zona quirúrgica. 

- Diabetes: Debido a la resección de parte o de la totalidad del páncreas es muy frecuente que el paciente desarrolle una intolerancia a la glucosa con aumento de las cifras del azúcar en sangre. En algunas ocasiones es necesario iniciar tratamiento con antidiabéticos orales o con insulina. 

Recomendaciones tras la realización de una pancreatectomía:

Tras la realización de una pancreatectomía se recomienda iniciar las siguientes medias preventivas:

-Vigilancia de la herida quirúrgica con la higiene recomendada al alta hospitalaria. Es importante consultar al cirujano frente a un enrojecimiento de la misma o frente a la aparición de fiebre con el objetivo de descartar una infección.

-Se aconseja dieta pobre en grasas, repartir los alimentos diarios en un mínimo de 5 comidas con el objetivo de evitar comidas copiosas y facilitar las digestiones. 

-En el caso de observar heces claras y flotantes se aconseja consultar con su médico dado que puede estar frente a una insuficiencia exocrina, en dicho caso se deberá iniciar un tratamiento suplementario.

-Control de peso: En caso de evidenciarse una pérdida de peso importante tras la cirugía es importante consultar al médico con el objetivo de descartar una insuficiencia exocrina que no permita la correcta absorción de grasas de los alimentos.

-Control de las glicemias en las primeras etapas tras la cirugía. 

Tratamiento de quimioterapia en el cáncer de páncreas.

¿Cuándo utilizaremos quimioterapia como tratamiento del cáncer de páncreas?

La quimioterapia puede tener las siguientes indicaciones: 

- Como tratamiento complementario a la cirugía. Tras la cirugía se puede utilizar la quimioterapia “adyuvante” o complementaria a la misma durante 6 meses. El régimen más utilizado es la gemcitabina. No obstante, existen otras alternativas como 5-fluorouracilo o bien capecitabina y gemcitabina en combinación. En algunos casos puede hacer falta complementar la quimioterapia con radioterapia.

- Frente la presencia de un tumor de páncreas con metástasis: El tratamiento del cáncer de páncreas metastásico es con la quimioterapia. En este caso los esquemas más utilizados son la combinación de gemcitabina con otros fármacos (oxaliplatino, capecitabina). Otra posibilidad es la combinación de 3 fármacos (5-fluorouracilo, irinotecan y oxliplatino), esta combinación ha demostrado una alta eficacia aunque también puede originar al paciente efectos secundarios importantes. En un estudio francés (ACCORD 11) esta combinación demostró un aumento de supervivencia (11.1 meses versus 6.8 meses), de supervivencia libre de progresión (6.4 m versus 3.3 m) y de la tasa de respuestas (31.6% versus 9.4%) respecto al brazo control con gemcitabina.

Recientemente se han presentado los resultados de un estudio en que se testaba la combinación de gemcitabina con nab-paclitaxel. 842 pacientes afectos de un cáncer de páncreas con metástasis fueron randomizados a recibir gemcitabina (tratamiento estándar) o bien gemcitabina en combinación con nab-paclitaxel. Los pacientes tratados con la combinación alcanzaron una mayor supervivencia (8.5 meses respecto 6.7 meses), una mayor supervivencia libre de progresión (5.5 meses respecto a 3.7 meses) y una mayor tasa de respuestas (23% versus 7%). Tras los resultados de este estudio, la combinación de gemcitabina con nab-paclitaxel se puede considerar un nueva opción en el tratamiento de pacientes afectos de cáncer de páncreas metastásico. 

- En el caso de un tumor localmente avanzado: Frente a esta situación normalmente se utiliza quimioterapia en combinación o no con radioterapia. Los regímenes utilizados son los mismos que los utilizados cuando existen metástasis. En caso de que se combine radioterapia con quimioterapia el esquema utilizado es el 5-fluorouracilo, generalmente en infusión continua o bien vía oral (capecitabina).  

Radioterapia

¿Cuándo utilizaremos radioterapia como tratamiento del cáncer de páncreas?

Existen dos situaciones en los que se puede utilizar radioterapia en combinación con quimioterapia (5-fluorouracilo) en el cáncer de páncreas:

- De forma complementaria a la cirugía. Existen estudios americanos que han demostrado que el tratamiento de radioterapia de forma concomitante a la quimioterapia (5-fluorouracilo en infusión continua) puede beneficiar a los paciente intervenidos de una neoplasia de páncreas. 

- Cáncer de páncreas localmente avanzado. Existe la posibilidad de tratar al cáncer de páncreas localmente avanzado con radioterapia con el objetivo de conseguir un control local del tumor. En ocasiones también se puede utilizar para mejorar el dolor ocasionado por el dolor.

Normalmente se utiliza la radioterapia despue´s de un tiempo de tratamiento con quimioterapia.

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