Cáncer de mama

Tratamientos según el estadio

A modo de guía y siguiendo la clasificación clásica analizaremos el tratamiento del cáncer de mama en estadios aunque en la actualidad cada vez toma más importancia el subtipo de cáncer de mama (luminal A, luminal B, HER2 o triple negativo) para plantear el tratamiento, ya que el pronóstico de estos tumores es muy diferente independientemente del estadio, así como su respuesta a los tratamientos.

ESTADIOS INICIALES, OPERABLES

• Cirugía conservadora o mastectomía con ganglio centinela o linfadenectomía si es necesaria.
   
• Quimioterapia adyuvante si los factores de riesgo lo aconsejan. Habitualmente la quimioterapia adyuvante se da de forma intravenosa en ciclos y dura entre 4-6 meses, dependiendo del esquema elegido. Los esquemas más comunes incluyen antraciclinas (doxorrubicina o epirrubicina) y taxanos (paclitaxel o docetaxel).
   
• Radioterapia adyuvante siempre que se haga cirugía conservadora o las características del tumor así lo aconsejen.
   
• Hormonoterapia adyuvante si el tumor tenía receptores hormonales positivos. El tratamiento varía si la paciente es premenopáusica en cuyo caso se prescribe tamoxifeno o postmenopaúsica. En este caso se pueden prescribir los inhibidores de la aromatasa. Habitualmente el tratamiento dura entre 5 y 10 años y es oral. En las mujeres premenopáusicas muy jóvenes o que sigue reglando tras la quimioterapia puede indicarse suprimir la función ovárica durante un tiempo.
   
• Trastuzumab adyuvante durante 1 año si el tumor era HER2 positivo. El trastuzumab se inicia con la quimioterapia con taxanos, se puede administrar a la vez que la radioterapia y durante la hormonoterapia. En algunos casos puede valorarse cambinar el Trastuzumab con pertuzumab o neratinib tras finalizar el Trastuzumab.

ESTADIOS LOCALMENTE AVANZADOS, NO OPERABLES

• Hormonoterapia neoadyuvante. Puede utilizarse en tumores con receptores positivos y posteriormente plantear la cirugía.
• Quimioterapia con intención neoadyuvante. Se pautan 6 meses de tratamiento con quimioterapia y posteriormente se plantea la cirugía. 
• Radioterapia tras la cirugía. 
• El tratamiento adyuvante posterior se indicará en función de la respuesta patológica obtenida y del subtipo tumoral (ver apartado de tratamiento neoadyuvante).

ESTADIOS AVANZADOS

Se considera estadio IV cuando el tumor se ha extendido fuera de la mama. Esto puede ocurrir durante el seguimiento de un cáncer de mama inicialmente limitado y tratado como tal, o puede aparecer de inicio.

Cuando el cáncer de mama se extiende a otros órganos, la curación ya no es posible y el objetivo del tratamiento es la cronificación de la enfermedad y la paliación de los síntomas.

El tratamiento más importante en este estadio es el tratamiento sistémico (quimioterapia, hormonoterapia y/o terapias dirigidas) y la elección sobre uno u otro depende tanto de factores que afectan al tumor como a características de la paciente incluyendo sus deseos. El arsenal terapéutico es muy amplio en cáncer de mama y la decisión se toma habitualmente entre el oncólogo médico y la paciente.

Tratamiento hormonal

Sólo es útil en pacientes con tumores receptores hormonales positivos. Se considera su uso cuando sólo hay enfermedad en los huesos o en tejido blando. También se considera cuando hay afectación de órganos como el hígado o el pulmón pero con poca repercusión clínica (el paciente tiene pocos síntomas derivados de la afectación).

Con respecto al tipo de tratamiento hormonal, es importante tener en cuenta si la mujer es o no postmenopaúsica y si ha recibido tratamiento hormonal previo (por ejemplo como tratamiento adyuvante).

La estrategia principal en mujeres premenopáusicas consiste en bloquear los ovarios con tratamiento médico, quirúrgico o con radioterapia para conseguir que la mujer se comporte como postmenopáusica y poder ser tratada como tal. El tratamiento actualmente indicado es una combinación con inhibidores de ciclinas combinado con letrozol o fulvestrant tras haber bloqueado los ovarios.

Para las mujeres postmenopáusicas el tratamiento hormonal se basa en el uso de inhibidores de ciclinas combinados con letrozol o fulvestrant.

La duración del tratamiento va a depender de la respuesta que se obtenga al mismo y de la tolerancia. Habitualmente se mantiene el tratamiento mientras siga siendo efectivo. Cuando la enfermedad progresa, se puede plantear un cambio de tratamiento hormonal o pasar a tratamiento con quimioterapia.

Tratamiento con quimioterapia

Hay una gran variedad de agentes quimioterápicos activos en cáncer de mama (antraciclinas, paclitaxel, docetaxel, vinorelbina, capecitabina, carboplatino, gemcitabina, cisplatino, eribulina) y la decisión sobre qué fármaco o combinación de ellos se va a utilizar va a depender de varios factores: si se ha utilizado o no previamente quimioterapia y hace cuánto, si la paciente tiene alguna enfermedad que limite el uso de algún fármaco por sus efectos secundarios, de la edad de la paciente, de su estado general puesto que hay tratamientos más o menos agresivos o de si la afectación por el tumor está produciendo muchos síntomas y se necesita una rápida actuación del tratamiento.

Recientemente se ha aprobado también un anticuerpo conjudado,  el sacituzumab govitecán para el tratamiento de segunda línea del CMM triple negativo.

En cuanto a la duración del tratamiento, tampoco hay un número de ciclos definidos y va a depender de la respuesta al tratamiento y de la tolerancia al mismo.

Tratamiento con terapias dirigidas

El tratamiento con quimioterapia tiene el problema de que es un tratamiento poco específico, la quimioterapia actúa sobre las células que se reproducen rápidamente, tanto tumorales como sanas y de ahí vienen muchos de sus efectos secundarios. Las terapias dirigidas intentan precisamente ser mucho más selectivas y por tanto más eficaces y menos tóxicas. En los últimos años se han desarrollado muchas terapias antidiana que han demostrado ser muy eficaces y que ya pueden utilizarse en la clínica.

Terapias anti-HER 2. Están indicadas en los tumores HER 2 positivos. La primera línea de tratamiento para la enfermedad avanzada en estos tumores incluye una quimioterapia con taxanos combinada con trastuzumab y pertuzumab. Recientemente ha sido aprobado un nuevo Anticuerpo conjudo el trastuzumab deruxtecán con indicación en segunda línea y posteriores .

Ahora disponemos de Otras moléculas que actúan contra el receptor HER2  y que pueden utilizarse en la enfermedad avanzada son el  TDM-1 , el lapatinib o el neratinib .También sabemos que la combinación de terapias anti-HER2 es más efectiva que el bloqueo simple (pertuzumab+trastuzumab o lapatinib+trastuzumab).

Tratamientos antiangiogénicos. Estos fármacos actúan impidiendo que el tumor desarrolle vasos sanguíneos para nutrirse y crecer. En cáncer de mama está demostrada la actividad de Bevacizumab en combinación con quimioterapia.

Inmunoterapia

Tratamiento con fármacos antiresortivos

Estos fármacos se utilizan cuando el tumor produce afectación de los huesos para disminuir el dolor y las complicaciones óseas como las fracturas y la elevación de los niveles de calcio en la sangre. Los más utilizados son el zolendronato y el denosumab.

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